养老院入住登记表[1]

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入住登记表姓名性别出生年月民族现住址原住址证件号码委托人怀入住人关系联系电话家庭住址单位证件号码社会关系姓名关系住址单位电话病史：照片入住人（或亲属）签名盖手印年月日注：凡因对病史有所隐瞒所产生的一切后果，均由家属自行负责。授权监护人 房号 管理员备 注- 1 -