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1、-建立工程施工现场消防平安管理 建立单位： 施工单位： 监理单位： 建档时间: 年 月 日施工现场消防平安管理组织机构消防平安责任人*(法定代表人或主要负责人)职务联系是否经过专门消防培训是否是否消防平安管理人*职务联系是否是否是否是否其他专兼职消防管理人员*职务联系是否是否是否是否其他需要说明的情况消防平安责任人、管理人备案表单位名称公章： 填表时间： 年 月 日消防平安责任人职 务照片性 别年 龄移动*消防平安管理人职 务照片性 别年 龄移动*消防平安联系人职 务照 片照片性 别年 龄照片片移动*监理单位联系人职 务照片性 别年 龄移动*填表说明： 1、表中消防平安责任人指施工单位的法定代
2、表人或非法人单位主要负责人；消防平安管理人指施工单位消防平安工作的分管领导和单位消防平安工作归口职能部门的负责人； 2、此表作为施工现场消防平安管理档案的一项重要容，将由消防机构统一备案保管，各单位必须如实填报，并由消防平安责任人签字后上报消防机构； 3、表中填报情况如有变更，施工单位需主动到消防机构申请重新填报。填表人签字： 消防平安责任人签字：义务消防队员*性别年龄文化程度入队时间此项提供：聘任现场消防平安管理人员的文件复印件消防平安管理制度审批记录消防平安管理制度消防平安教育与培训制度无 已公布 未公布可燃及易燃易爆危险品管理制度无 已公布 未公布用火、用电、用气管理制度无 已公布 未公
3、布消防平安检查制度无 已公布 未公布应急预案演练制度无 已公布 未公布制订人意见根据建立工程施工现场消防平安技术规GB 507202011技术规要求，针对施工现场可能导致火灾发生的施工作业及其他活动，特制订消防平安管理制度暨上述容予以公布。 制 订 人： 年 月 日监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日消防平安管理人意见消防平安管理人： 年 月 日消防平安责任人意见消防平安责任人： 年 月 日此处施工单位提供，监理单位监视确认：复印件消防平安教育与培训制度可燃及易燃易爆危险品管理制度用火、用电、用气管理制度消防平安检查制度应急预案演练制度防火技术案审批记录防火技术案是否编制了施工现场重大火灾
4、危险源的辨识是 否是否编制了防火技术措施是 否是否编制了临时消防设施、临时疏散设施的配备是 否是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图是 否制订人意见依据建立工程施工现场消防平安技术规GB 507202011技术规要求，通过技术措施实现防火目的，特编制防火技术案暨上述容。 制 订 人： 年 月 日监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日消防平安管理人意见消防平安管理人： 年 月 日消防平安责任人意见消防平安责任人： 年 月 日施工现场重大火灾危险源情况(逐个危险源填制)重大火灾危险源名称所在位置面积M2与边建筑物的间距M确立危险源部位的原因防火标志的设立情况责任人消防平安管理措施工程名称施工
5、单位申请用火单位用火班组用火部位用火作业级别及种类用火、气焊、电焊等用火作业起止时间由 年 月 日 时 分起由 年 月 日 时 分止用火原因，防火的主要平安措施和配备的消防器材：看火人员签字： 申请人签字： 年 月 日审批意见： 审批人签字： 年 月 日用火作业审批表此处施工单位提供，监理单位监视确认：施工现场防火技术措施施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进展施工作业或实施具有火灾危险的工序时，在人、机、料、环、法等面应采取的防火技术措施。临时消防设施、临时疏散设施配备情况灭火器配备位置类型数量最小灭火级别消防水源临时消防给水管网管径敷设线路给水工作压力MPa消防水池、水泵、
6、消火栓位置消火栓数量应急照明灯具类型数量安装位置在建工程永久性消防设施临时投入使用的安排及说明灭火及应急疏散预案参考样板正面部 位总指挥 组 织 机 构灭火行动组通讯联络组疏散引导组平安防护救护组报警和接警处置程序应急疏散的组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络、平安防护救护的程序和措施参考样板反面制订人意见依据建立工程施工现场消防平安技术规GB 507202011技术规要求，在此编制*施工现场灭火及应急疏散预案。 制 订 人： 年 月 日监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日消防平安管理人意见消防平安管理人： 年 月 日消防平安责任人意见消防平安责任人： 年 月 日此项提供：施工现
7、场消防平安教育和培训记录消防平安教育和培训应包括以下容：1、施工现场消防平安管理制度、防火技术案、灭火及应急疏散预案的主要容。2、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护法。3、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能。4、报警、接警的程序和法。. z.-施工现场消防平安技术交底记录 年 月 日施工现场消防平安技术交底记录施工过程中可能发生火灾的部位或环节施工过程应采取的防火措施及应配备的临时消防设施初起火灾的扑救法及本卷须知逃生法及路线. z.-此项提供：施工现场消防设备、设施、器材验收记录消防设施台帐设施名称型号设备数量购置时间更换时间增减数量消防器材台帐器材名称型号器材数量购置时间更换时间增减数量
