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1、目录一、外科一般护理常规2二、麻醉后护理常规3三、门静脉高压症护理常规4四、肝癌护理常规4五、胆石病胆囊结石、胆道结石护理常规5六、胆管感染护理常规6七、胰腺肿瘤护理常规7八、急性胰腺炎护理常规8九、脾切除术护理常规9十、肝癌介入治疗护理常规10十一、肠内营养护理常规11十二、肠外营养护理常规12十三、内镜逆行胰胆管造影术ERCP护理常规13十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术PTCD及胆管内支架置入术护理常规14十五、胃肠减压护理常规16十六、腹腔引流护理常规16十七、T型管引流护理常规171 .术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后本卷须知，缓解患者紧张及焦虑情绪。2 .完善术前各项检查血型及穿
2、插配血试验、药物及皮肤过敏试验等。3 .观察病情变化及监测生命体征如有异常及时汇报医师配合处理。4 .呼吸道准备吸烟者术前2周停顿吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5 .胃肠道准备根据病情给予合理的饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时、禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。6 .术前进展适应性训练指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。7 .术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。8 .术日晨护理术前2小时按手术要求做好皮肤护理；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液，
3、取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。9 .备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。10 .与手术接诊人员仔细核对患者腕带、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。11 .根据手术类型准备麻醉床，备好床边用物，如吸氧装置、吸引装置、输液架及监护设备等。12 .术后护理按麻醉后患者护理常规。1 .根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后本卷须知。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。2 .动态监测血压、脉搏、呼吸，3060分钟记录一次，进展疼痛评估，监测68小时或生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3 天正常后改为每日1次。3 .检查患者静脉通路是否通畅，
4、合理调节输液速度，合理调节输液速度，检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。4 .常规吸氧24L/min，指导和协助患者及时去除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5 .全身麻醉和椎管内麻醉术后去平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。6 .全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，防止食用引起肠胀气的食物。7 .妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。8 .观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿储留等术后并发症的征象，如有异常及时处
5、理。9 .保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。1 .评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；监测出入液量、腹围1次/日、体重1次/周；观察有无肝昏迷，做好上消化道出血的急救准备。2 .卧床休息，下肢水肿者抬高患肢，严重腹水者宜半坐卧位。穿刺放腹水每次不宜超过1000mL观察穿刺点有无渗液。3 .宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食；口服药物应研碎冲服；有肝性脑病先兆者，限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄入每天摄入氯化钠1.22.0g进液量约为1000ml。4 .术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠；插胃管动作要轻柔，选细管，多涂润滑油。5
6、 .分流术后48小时内平卧或15低斜坡卧位，不宜过早下床活动，监测神志、血压、心率及体温，观察有无腹腔出血病症。6 .有食管静脉曲张者，拔胃管时先口服液体石蜡1520ml,拔管动作轻、慢。术后饮食忌粗糙、过热的食物。分流术后患者应限制蛋白质摄入。7 .做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理。8 .出院指导告知引发肝昏迷的常见诱因；指导家属掌握呕血的根本急救措施；按时服用抗凝剂，门诊定期复查血常规。四、肝癌护理常规1 .评估有无肝区肿大、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现，注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症，如有急腹症表现，应立即汇报医生。2 .术前保持心情舒畅及
7、充足睡眠，可进展轻体力活动（散步、打太极拳）。大量腹水患者绝对卧床休息，或半卧位以缓解呼吸困难和心悸。3 .麻醉清醒后床头抬高1545，保持呼吸道通畅，观察心率、血压、血氧饱和度变化。承受半肝以上切除者，间歇鼻导管给养35L/min34天。4 .患者麻醉清醒后可试饮水，术后次日晨进食米汤等清淡流质，肛门排气后逐渐过渡到普食，饮食宜低脂、富含蛋白质、热量、膳食纤维。5 .鼓励患者术后早期活动，观察腹腔内出血的征兆。6 .伴有腹水、水肿者，应监测出入水量，控制液体和钠盐的摄入，定期测量体重及腹围。7 .做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察及护理。8 .出院指导教会患者识别牙龈
8、出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆；继续保肝治疗，不得擅用土方秘方，门诊定期复查AFP指标、B超。五、胆石病胆囊结石、胆道结石护理常规1 .评估患者饮食生活习惯，观察有无进食油腻后，上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等病症，或胆绞痛，伴肩胛部、背部放射痛。2 .注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理。3 .休息时以侧卧位睡姿为佳。急性发作期应禁食，并为手术做好准备。4 .开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，鼓励早期活动，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。腹腔镜下胆囊切除术LC术者麻醉清醒后即可下床，进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。5 .监测心率
9、、心律、血压，观察有无腹痛、黄疸、发热等病症。6 .观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；如引流管口有胆汁样渗液，应疑有胆漏，需与医生联系。胆汁引流过多时400ml/d，注意补充脂溶性维生素和电解质。7 .出院指导术后半年内仍需清淡饮食，少量多餐；肥胖者适当减肥；做好自我病情监测，如有寒战发热、黄疸、腹痛等病情应及时回院治疗。六、胆管感染护理常规1 .观察患者有无右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛部、背部放射痛；有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds5联征。2 .高热者予物理降温，评估降温效果，做好皮肤和口腔护理；采取措施缓解疼痛，如转移注意力、半卧位等，必要时予以镇
10、痛药。3 .病情进一步加重者需做好急诊手术准备；禁食禁饮；给予吸氧、监测生命体征；开放静脉通道，补充血容量；有休克者予抗休克治疗。4 .开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，床头抬高3045，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。LC术者麻醉清醒后即可下床，可进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。5 .监测心率、血压、体温变化及引流情况，观察黄疸有无消退以及大便颜色等。6 .观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；行T型管冲洗时注意低压冲洗压力20cmH2O，严格无菌操作。7 .行经皮肝穿刺胆道引流PTCD或经内镜鼻胆管引流ENAD者应妥善固定引流管，做好标识，抗反流引
11、流袋每周更换2次，观察记录引流情况。8 .出院指导带T型管出院者，应教会其引流管护理，6周后复诊拔管；急诊胆道减压引流者13个月后来院手术治疗。七、胰腺肿瘤护理常规1 .评估患者有无上腹部隐痛钝痛、黄疸进展性加重等病症；有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现。2 .术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，监测血糖。3 .术后活动不宜过早，病情平稳后予半卧位，监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量，观察伤口渗血及引流情况。4 .术后早期禁食，肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养营养泵逐渐恢复至经口进食，如无不适腹痛、血尿淀粉酶增高等过渡至低脂普食。禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日。5 .按胃肠减压
12、、腹腔引流、T型管引流护理常规做好引流管的护理，标识清晰、妥善固定，严防翻身活动时拽脱。6 .做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理。如短时间血性引流液持续增加50ml/h，伴心率增快，血压下降；或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体，均需及时处理。7 .出院指导低脂饮食，补充脂溶性维生素，必要时使用胰酶替代剂；做好血糖、尿糖的自我监测，定期复诊。八、急性胰腺炎护理常规1 .休息与活动应卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。2 .心理护理护理人员应帮助病人减少或去除腹痛加剧的因素。取得病人信任，积极配合治疗护理，严格遵守饮食、治疗方案。3 .饮食护理轻型病人禁食35天后
13、可开场进食，给予清淡流质饮食，从低脂肪、低蛋白饮食逐渐过渡到正常饮食。重度病人需禁食数周，根据患者的腹部体征、血尿淀粉酶的数值决定是否开场饮食，禁食期间可行肠外营养。4 .病情观察 1观察腹痛的部位、性质、程度和放射部位，有无恶心、呕吐、腹胀等伴随病症。 2观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。 3观察病人皮肤、黏膜的色泽与弹性，判断失水程度。 4准确记录24h出入量，作为补液依据。 5定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖和电解质的变化。 6对重症胰腺炎病人，应严密监测病人生命体征和神志，注意有无多脏器功能衰竭的表现。5 .用药护理腹痛剧烈者，可遵医嘱给予止痛药。观察给药
14、后疼痛减轻时间。禁用吗啡，以防引起Oddis括约肌痉挛，加重病情。使用生长抑素需用输液泵控制滴速，24h连续使用。6 .病症护理 1腹痛、腹胀：协助病人取侧卧位。以一枕头压向腹部的膝胸卧位，或采取躯干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧，以减轻疼痛。剧痛或辗转不安者要防止坠床，遵医嘱给予解痉止痛药，观察止痛药作用的时间。腹胀显著者给予胃肠减压。 2恶心、呕吐：执行呕吐护理常规。7 .并发症的护理密切观察病情变化，监测呼吸频率、节律、血氧饱和度的情况。观察有无畸形肾衰竭、败血症、急性弥漫性血管内凝血、胰腺脓肿和假性囊肿等并发症。8 .安康教育 1指导病人合理饮食，限制酒、茶、咖啡、调味食物，防止暴饮暴
15、食，防止刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，防止复发。 2有胆道疾病者，应积极采取治疗措施。剧烈疼痛发作时应立即就诊。九、脾切除术护理常规1.术前准备1按外科手术前一般护理常规。2脾功能亢进者，防止碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。3术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。4手术日晨置胃管。2 .术后护理1按外科手术后一般护理常规。2严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。3腹腔引流管的护理1同腹腔引流护理常规。2）拔管：置管34d，如腹腔引流液颜色较淡，24h量少于20ml，腹部无阳性体征者可予拔管。4观察体温变化，高热时按高热护理常
