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1、医疗质量量管理与与持续改改进记录表科室： 康复科科年度：220099医疗质量量持续改改进记录录表填写写要求1、科室室成立以以科主任任为组长长的医疗疗质量管管理小组组，并设设有专职职质控员员。2、本医医疗质量量持续改改进记录录表由科科主任负负责，质质控员负负责填写写。3、每年年度科室室要制订订医疗质质量持续续改进计计划及医医疗质量量控制指指标。4、科室室根据医医院的医医疗质量量控制重重点内容容制订每每月医疗疗质量控控制重点点内容。5、日常常科室医医疗质量量持续改改进记录录表要求求每月至至少检查查一次，并并做好记记录，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行效果果评价，由科主任审阅
2、后签字负责。6、每月月底对科科室质量量控制情情况进行行认真总总结，填填写每月月医疗质质量控制制总结，科科主任签签字后交交医务科科审查。7、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量控控制情况况进行总总结。科室医疗疗质量管管理小组组成员及及职责分分工科室医疗疗质量管管理小组组成员：组长：成员；质控员：科室医疗疗质量管管理小组组职责：科室医疗疗质量管管理小组组负责科科室医疗疗质量管管理，制制定科室室医疗质质量管理理措施和和考核办办法，督督促医务务人员执执行各项项规章制制度和诊诊疗规范范，对科科室的医医疗质量量进行检检查和考考核。科科室主任是是科室质质量管理理的第一一责任人人。具体职责责分工：对科室室的医疗
3、疗质量负负总责，兼兼病历质质控。：负责对对科室的的医疗质质量进行行检查和和考核。：负责对对护理质质量进行行检查和和考核。20099年度科科室质量量控制计计划一、需要要改进的的内容（一）医医疗制度度、医疗疗技术1.重点点抓好医医疗核心心制度的的落实：首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难危重病病例讨论论制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、分级级护理制制度、死死亡病例例讨论制制度、交交接班制制度、病病历书写写规范、查查对制度度、抗菌菌药物分分级管理理制度、知知情同意意谈话制制度等。2加强强医疗质质量关键键环节的的管理。3加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识
4、识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规。4加强强全员培培训，医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。（二）病病历书写写 1.病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习；2.病历历书写中中的及时时性和完完整性，字字迹的清清楚性；3.体检检的全面面性和准准确性；4.上级级医生查查房的及及时性和和记录内内容的规规范性；5.日常常病程记记录的及及时性和和完整性性（包括括上级医医生的医医疗指示示，疑难难危重病病人的讨讨论记录录，危重重抢救病病人的抢抢救记录录，重要要化验、特特
5、殊检查查和病理理结果的的记录和和分析，会会诊记录录、死亡亡记录和和死亡讨讨论记录录等）；6.治疗疗知情同同意记录录的规范范性（包包括住院院病人772小时时内知情情同意谈谈话记录录，特殊殊检查、治治疗的知知情同意意谈话记记录，医医保患者者自费特殊药品和和器械知知情同意意谈话记记录等）；7.治疗疗的合理理性（特特别是抗抗精神病病药及抗抗生素的的使用、更更改、停停用有无无记录和和药物的的不良反反应有无无报告和和记录，处处方包包括精神神、麻醉醉处方的合格格率等）；8.归档档病历是是否及时时上交，项项目是否否完整；（三）护护理及医医院感染管理 1各班班职责落落实情况况；2基础础护理符符合率及及并发症症发
6、生率率；3专科科护理到到位情况况；4病房房管理情情况：是是否安静静、整洁洁、舒适适、安全全；5护理理文书书书写的规规范性；6急救救药品、器器械的管管理；7医院院感染突突发事件件应急处处理能力力；8医院院感染散散发病历历报告落落实情况况；9清洁洁、消毒毒、灭菌菌执行情情况；10手手卫生与与自身防防护落实实；11抗抗菌药物物合理使使用；12一一次性无无菌物品品是否按按规范使使用；13多多重耐药药菌的预预防与控控制；14医医疗废物物的管理理；15加加强医院院感染预预防与控控制的各各项工作作。二、改进进措施1严格格遵守医医疗卫生生管理的的法律、法法规、规规章、诊诊疗操作作规范和和常规，加加强对科室的的
7、质量管管理、检检查、评评价、监监督。2科室室实施全全程质量量管理，重重视基础础质量，加加强环节节质量，保保证终末末质量。树树立全员员质量和和安全意意识，加加强医疗疗质量的的关键环环节管理理和监督督。关键键环节包包括疑难难危重抢抢救病人人的管理理，严重重药物不不良反应应的管理理，病历历书写中中的及时时性和完完整性的的管理，治治疗知情情同意记记录的规规范性的的管理，医医院感染染的管理理，治疗疗的合理理性等3认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，建建立病历历环节质质量的监监控、评评价、反反馈，每每本病历历均由住住院医师师、副主主任医师师、科主主任三级级进行质质控，每每周科室室医疗质质量管
8、理理小组进进行质量量检查一一次，每每月科室室医疗质质量管理理小组对科科室医疗疗质量情情况进行行一次全全面的分分析、评评估，半年总总结一次次，检查查处理情情况及时时进行通通报。4每月月组织进进行“三三基”培培训，每季度度组织技技能操作作考核。5加强强病历历书写规规范和和医疗疗事故处处理办法法的学学习和领领会，严严格按规规定及时时、准确确、完整整书写医医疗文书书。科主主任为科科室医疗疗质量第第一责任任人，并并确定住住院医师师、副主主任医师师、科主主任负责责对科室室病历归归档前进行三级级质量检检查，查查出缺陷陷及时反反馈及改改正。6提高高科室业业务学习习的质量量，保证证业务学学习的数数量。每每月进行
9、行业务学学习一次次，疑难难病例讨讨论两次次。每月医疗疗质量控控制重点点一月份：病历书书写二月份：三级查查房制度度落实三月份：死亡病病例讨论论和疑难难病例讨讨论四月份：交接班班制度的的落实五月份：查对制制度的落落实六月份：会诊制制度的落落实七月份：知情谈谈话制度度的落实实八月份：抗菌药药物的合合理使用用九月份：分级护护理制度度十月份：药品不不良反应应报告十一月份份；医院院感染报报告十二月份份：医院院感染暴暴发的应应急处理理科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录检查日期期20099、1、330检查人员员主要检查查内容病历书写写医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相
10、关关责任人人等）1、病历历不及时时完成 责任任人：2、首页页漏项目目 责任人人：3、医嘱嘱用商品品名 责责任人：4、表格格病历有有空项 责任任人：5、病历历书写简简单欠分分析 责责任人：6、上级级医生查查房记录录过简 责任人人：7、辅助助检查不不完善 责任任人：改进措施施1、病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习2、强调调加强工工作责任任心3、加强强病历质质控，查查出问题题与奖金金挂钩。效果评价价病历书写写质量有有所改进进质控员签签字20099年1 月300 日日 科主任签签字20099年1月30 日日科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录检
11、查日期期20099、2、228检查人员员主要检查查内容三级查房房制度的的落实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、主任任没有按按时查房房 责责任人：2、主任任查房没没有详细细分析 责任人人：3、主任任查房记记录过简简 责责任人：4、主任任查房记记录有时时欠主任任签名 责任人人：改进措施施主任作批批评与自自我批评评，加强强工作责责任心，要要提高认认识，通通过查房房一方面面可以“传、帮帮、带”，也可可以及时时发现质质量问题题。效果评价价有所改进进质控员签签字20099年2 月288 日 科主任签签字20099年2 月288 日科室日常常医疗质质量与持
12、续改改进记录录检查日期期20099、3、330检查人员员主要检查查内容死亡病例例讨论和和疑难病病例讨论论医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、参加加人员不不太齐全全。2、分析析问题太太简单。3、记录录不够完完整。责任人：改进措施施1、加强强学习，提提高认识识。2、加强强工作责责任心。3、加强强业务培培训，提提高业务务水平和和分析问问题、解解决问题题的能力力。效果评价价有所改进进质控员签签字20099年3 月300日 科主任签签字20099年3月30日科室日常常医疗质质量与持续改改进记录录检查日期期20099、4、229检查人员员主要检查查内容交接
13、班制制度的落落实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、医生生有时未未做到床床边交接接班。2、医生生有时交交接班不不够详细细。3、医生生交接班班记录不不够具体体。责任人：改进措施施1、加强强学习，提提高认识识。2、加强强工作责责任心。3、加强强业务培培训，提提高业务务水平和和分析问问题、解解决问题题的能力力。效果评价价有所改进进质控员签签字20099年4月30日科主任签签字20099年4月30日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、5、331检查人员员主要检查查内容查对制度度的落实实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住
14、院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、科室室摆药有有时未做做到双人人核对。2、因加加床多，床床号混乱乱，影响响查对。3、病人人老、认认知功能能差影响响查对。责任人；改进措施施1、取消消科室摆摆药。2、整理理床号。3、加强强标识的的使用，特特别是碗碗带。4、加强强工作责责任心，严严格执行行操作规规程。效果评价价有所改进进质控员签签字20099年5 月300日 科主任签签字20099年5月30日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、6、330检查人员员主要检查查内容会诊制度度的落实实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、因会会诊费扣扣到医生生本人，影影响了医医生请会会诊的积积极性。2、家人人的不配配合，影影响
