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1、二季度院感会议记录（总15页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-成都市青白江区妇幼保健院院感染管理手册科室：妇产科2016年目录1、填表说明2、妇产科医院感染管理小组成员及职责分工3、妇产科医院感染管理小组职责4、妇产科医院感染管理组长职责5、妇产科医院感染管理监控护士职责6、妇产科医院感染管理监控医生职责7、妇产科医院感染管理质量评价标准8、妇产科医院感染管理工作计划9、妇产医院感染管理工作总结10、112 月份科室医院感染管理自查持续改进记录11、112 月份妇产科医院感染管理质量评价标准评分12、14 季度科室医院感染管理小组会议记录13、妇
2、产妇科环境卫生学监测结果汇总表14、妇产科科职业暴露登记表填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，须按时如 实记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备 查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感 染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。妇产科医院感染管理小组成员及职责分工姓名职称职务主要职责分工组长赖世碧主管护 师妇产科病房 护士长督查落实院感防控、沟通、协
3、 助调查等副组长何讴鸥主管护 师妇产科病房 小组长协助督查落实、组织培训、院 感暴发协助落实控制措施感控护士何亚琼护士无菌技术、消毒隔离、标准预 防、医疗废物、一次性用品、 环境卫生学监测、护士培训等妇产科医院感染管理小组职责（赖世碧、何讴鸥、何亚琼）1、负责妇产科医院感染管理的各项工作，根据妇产科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、定期与妇产科沟通，采取有效措施，减少会阴切口感染及愈合不良的发生；发现有医院感染趋势时，积极协助调查。3、组织妇产科预防、控制医院感染知识的培训。4、督促妇产科人员执行无菌操作技术、消毒、隔离、手卫生、医疗 废物管理等各项规章制度。5、诊疗过程中严格执行
4、标准预防原则，做好病人医院感染的预防和自身防护。6、做好对保洁员、陪产家属的卫生学管理。妇产科医院感染管理小组组长职责：（赖世碧）1、在院感科的指导下负责指导产房医院感染的预防与控制工作。2、督促组织妇产科医院感染管理制度的落实。3、负责妇产科医护人员医院感染知识培训工作。4、定期与妇产科沟通，采取有效措施，减少会阴切口感染及愈合不良的发生；发现有医院感染趋势时，积极协助调查。妇产科医院感染管理小组副组长职责（何讴鸥）1、督促检查妇产科消毒隔离、一次性使用物品的管理；对环境卫生学和消毒灭菌效果监测的不合格情况进行分析、查找原因、进行整改。2、督促妇产科人员正确、合理使用消毒剂、消毒灭菌器械。3
5、、协助组长对会阴伤口愈合不良进行登记，分析及整改。4、督促妇产科人员执行无菌技术操作、消毒隔离的各项制度和医疗废物分类、交接管理。督查统计本科室死胎、胎盘处理情况。5、督促卫生员、陪产家属的卫生管理。6、督查妇产科护士院感管理措施落实和职业防护知识的培训情况。7、每季度组织妇产科院感小组会议，对存在问题进行分析并整改落 实。妇产科医院感染管理小组感控护士职责（何亚琼）1、督促检查妇产科一次性使用物品、无菌物品的管理；医疗废物的规范分类、交接管理；正确使用消毒剂、消毒器械。2、协助院感科做好病房环境卫生学和消毒灭菌效果的监测。3、督促妇产科人员执行无菌技术操作、消毒隔离、标准预防、手卫生。6、做
6、好对陪产家属的卫生学管理。7、对妇产科护士（含新上岗）、保洁员进行院感相关知识培训。产房医院感染管理质量评价标准评价 项目评价标准扣分 原因得分感 染 管 理10分1院感控制小组成员每月对本科室院感质量控制进行自查，有院感管理质量分析及持续改 进措施，记录完整。院感小组会议每季度至少一次，重点讨论科室院感防控及整改措施的 落实情况，记录完整。42医院感染管理知识学习，每月一次，培训合格率达95%以上，有课件，有签到，医务人 员知晓院感相关知识。23医院感染管理工作手册项目填与规范、齐全。24监测结果超标有原因分析及整改措施；确诊医院感染病例应在规定的时限内报告，并落 实相关的防控措施。2环 境
7、 管 理40 分5进入产房区域必须更鞋、更衣裤，带好口罩、帽子，清洁手。46产房区域布局合理、分区明确、标识清楚，设有工作人员、患者及污物通道，物流做到 洁污分开，符合功能流程和洁污区域分开的基本原则。67区域内部设施、温控、湿控符合环境卫生学管理和院感染控制的基本要求，预防产妇在 分娩过程中发生低体温等。28限制区内不设固定垃圾桶，24 H清洁消毒 次；连台分娩之间、分娩全部完毕后，对分 娩间物表、产床、地面等及时进行清洁消毒；未经清洁、消毒的分娩间不得连续使用。69操作台、治疗车使用刖后清洁干净；治疗车摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。310.所有布类、物品不得放在地下，不得产房区域清
8、点布类及其他用后物品。311.二区用物（抹布、拖帕、浸泡池等）分开固定，标识清楚；呕吐物、垃圾、污染敷料 及时清理及消毒。612.待产床湿式清扫，病床下无便器及其他物品，隔离室安置传染性疾病产妇，严格执行 消毒隔离措施。413.产房区域物品原则上不外借，有保洁措施，定期进行监测，各项指标达标：外科手、 物表W5cfu/cm2 ；空气W4cfu/15min 9cm平皿；使用中的消毒液W10cfu/ml或 50cfu/ml。6无菌 技术 及手 卫牛 管理20分15.遵守无菌技术操作原则、操作规程。616.各种药物须现配现用，注明开瓶日期及时间；静脉留置针注明穿刺时间。417实施标准预防，有防护设备
9、及措施（帽子、口罩、手套、隔离衣、护目镜等）；发生 意外职业暴露，按程序处理，并上报院感科。418.严格执行手卫生规范，执行六项洗手指征，手卫生依从性2 95%，洗手正确率295%, 外科洗手规范100%。6无菌 物品 管理20分19.无菌用品一人一用一灭菌，无菌物品按灭菌日期顺序排列，每日检查，无过期包，严 格按照先近期后远期原则取放无菌物品。620.无菌物品及非无菌物品分柜存放、标识清楚；一次性医疗用品去除外包装放入无菌 柜，不得重复使用。无菌物品存放离地高于20厘米、离墙超过5厘米。存放柜定期清洁 消毒。621.消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。422.无菌包外有消毒指示标
10、记，包内有灭菌指示卡；各种无菌包不超过30X30X50厘米， 重量：敷料包不超过5kg，器械包不超过7kg。223.干式无菌持物钳一人一更换，碘伏、碘伏瓶每周更换2次，每天监测使用中消毒溶液 的浓度；体温计用后消毒，干燥保存。4用后 物品 管理10分24用后的复用医疗器械做到湿式保存,消毒供应室统一回收清洗、消毒、灭菌；各种导 管、湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存。425.用后医疗物品不得返回治疗室，注射针头用后立即放入利器盒。226医用垃圾和生活垃圾分别装入专用垃圾袋/专用容器，标识清楚，无混装，交接登记信 息完整，加盖、密闭运送；垃圾桶加盖，每日清洁消毒。127.医疗废弃物有专门地点分类
11、存放，专人负责清点、登记并签名，护士长定期检查并签 名。128.传染性疾病产妇用后物品装入双层黄色垃圾袋，扎紧袋口，标明传染类型及物品种 类，先消毒后清洗再消毒。129.接送产妇的推车上物品保持整洁，定期消毒；隔离病人用后立即严格消毒处理。1备注：一次未执行或一项不合格扣 1 分检查者：产房医院感染管理年度工作计划科 室： 评价者： 年 月项目内容存在 问题原因 分析整改 措施跟踪 评价备注1、此表为科至统使用。2、每月质控存在或待解决的问题在此体现持续改进最后归入院感手册存档。时间地点主持人记录者参加人员主要内容针对二季度院感工作进行总结及整改措施自查存在的问题:1、清洁工抹布未分区使用2、
12、治疗室的医疗垃圾处理不及时3、个别工作人员进入治疗室未戴口罩4、心电监护仪用完后未消毒擦拭5、二楼治疗车内，4包已开封的大棉签未写开封时间整改措施:1、加强清洁工的管理。2、3、4、5、要求做完治疗后，及时处理医疗垃圾，保持治疗室整洁。 对该护士提出批评，讲解进治疗室戴口罩的重要性。 用完心电监护后及时酒精擦拭消毒，按规定放置备用。 增加检查的督促力度，要求每天先用已开封并在有效期内的大棉 签，在护理完后，当天开封未用完的棉签放于检查室，避免过期。多重耐药菌管理：2017年4-6月我科有2例多重耐药菌，为：大肠埃希菌，2例患者 在检验报告出具之前出院，未引起院感流行爆发，存在的 问题同上一季度
13、，整改措施：6月23号全科护士学习多重 耐药菌感染预防与控制，要求医务人员手卫生规范，做好 标准预防，环境的清洁消毒，病房的终末消毒处理及抗菌 药物的管理。职业暴露管理：二季度职业暴露一人，存在的问题：操作技术不熟练，经验不 足、注意力不集中致针刺伤。整改措施：提高操作技能和 熟练程度，处理针头时要精力集中，增强自我防护意识。手卫生管理：要求护理人员手卫生依从率M95%,我科二季度手卫生依从率 为：%, %, %，手消剂消耗量达标，存在的问题：未养成良好的手卫生习惯，工作忙未及时洗手，缺乏手卫生的相关制度与规范，缺乏手卫生 的风险意识，监管、指导力度不够。整改措施：拟定于7月再次进行手 卫生知识的培训，努力提高医务人员对手卫生重要的认识，用知识改变 观念，用观念改变行为，加强手卫生的监管、指导力度。二季度环境卫生学检测结果合格。112016 年妇产科病房环境卫生学监测结果汇总表年采样数_，合格件数_，合格率_%2016 年产房职业暴露登记表
