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1、护理不良事件上报相关知识培训时间：2021年6月3日 主讲人：张桂芝地点：门诊四楼会议室 参加人员:那敏 贾领小 张宏伟 王颖 崔弘炫 王铁梅韩凤霞 高丽蓉 张娜申 张艳 徐立功 陆玉珍 张静孙艳梅 讲课内容：护理不良事件上报相关知识一、护理不良事件的定义 是指患者在医院就诊、治疗期间发生的不在方案中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关、非正常的意外事件等。要注意不良事件与不良反响的区别，不良反响是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中发生与治疗目的无关的有害反响。其特定的发生条件是按正常剂量与正常
2、用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反响。 二、护理不良事件界定 在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理标准、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不管是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害都属于护理不良事件。三、护理不良事件分类 护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者平安有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理
3、平安的下降。 分类： 1.潜在不良事件由于及时发现错误未形成事实 2.无伤害不良事件虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害。3.轻度伤害不良事件有轻微后果，而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复。4.中度伤害不良事件 5. 重度伤害不良事件6. 极重度伤害不良事件。四、护理不良事件50项 1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。5、易过敏药物错注入或未按规定作过敏试验即给药。6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过
4、期液体。 7、外用药物使用不当或配错浓度引起的灼伤等。8、药物错发、误服、误注。9、超常规药物剂量应用致不良反响事件。 10、错、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。 11、执行查对制度不认真、打错、发错药。12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。13、血型不合的输血、溶血反响、输入污染、过期血液。 14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。 15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丧失液体或更换不及时导 致空气栓塞。16、标本留置不及时。17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丧失或混淆。19、错、漏、损坏、遗失
5、、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。 21、未停饮食延误检查治疗及手术者。 22、术前准备不充分，致使手术停顿、延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。 23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。 25、术中物品清点错误致异物滞留体内。26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。 28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中发生器材失灵。 30、抢救时执行医嘱不及时以致影响治疗效果。31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32、因责任人心不强或护理不
6、周发生压疮、烫、烧伤。33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。34、抱错婴儿，经发现及时换回者。35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。37、 病人身份识别错误。38、 一般情况下不消毒分娩。39、 产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40、 产妇产后纱布遗留阴道内。41、 因无菌操作不严，造成不良后果等。42、 误用未灭菌物品给病人检查或治疗。43、 消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44、 供给室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。45、 供给室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢
7、救者。46、 在院病人摔倒。47、 病人走失或私自离院。48、 病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49、 病历丧失。50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。 附：护理不良事件内容及预防措施护理不良事件是指在护理工作中，不在方案中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理过失和护理事故。为准确表达?医疗事故处理条例?的内涵及减少过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。一、护理不良事件主要
8、表现在以下几个方面 1.1查对制度不严，因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未
9、及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术平安查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤
10、多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反响，出现一些不应发生的错误。 1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与效劳要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、预防护理
11、过失事故措施 2.1严格执行护理三查七对制度。 2.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用平安约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 2.5各项护理措施实施到位，健康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和
12、褥疮的发生，降低护理风险。 2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近字样,保证病人平安。 2.8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 2.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 2.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 2.11护理人员积极调整
13、心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 护士在医学开展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理平安、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进我院护理质量的提高。下面是赠送的几篇网络励志文章需要的廉价可以好好阅读下，不需要的朋友可以下载后编辑删除！谢谢！出路出路，走出去才有路“出路出路，走出去才有路。这是我妈常说的一句话，每当我面临困难及有畏难情绪的时候，我妈就用这句话来鼓励我。很多人有一
14、样的困惑和吐槽，比方在自己的小家乡多么压抑，感觉自己的一生不甘心这样度过，自己的工作多么不满意，不知道该离开还是拔地而起去还击。你问我，我也不知道你应该怎么选择，人生都是自己的，谁也无法代替你做怎样的选择。有一个和我熟识的快递员，我之前与他合作了三年。最开始合作的时候，他负责收件和送件，我搬家的时候，他帮我安排过两次公司的面包车，有时候他送件会顺路把我塞在他的三蹦子里当货物送回我家。他时常跟我提起在老家农村种地的生活，以及进城之前父母的担忧及村里人为他描绘的可怕的城里人的世界。那时候的他，工资不高、工作辛苦、老婆怀孕、孩子马上就要出生了，住在北京很郊区的地方。一定有很多人想说：“这还在北京混个
15、什么劲儿啊！但他每天都乐呵呵的，就算把快递送错了也乐呵呵的。某天，他突然递给我一堆其他公司的快递单跟我说：“我开了家快递公司，你看得上我就用我家的吧。我有点惊愕，有一种“哎呦喂，张老板好，今天还能三蹦子顺我吗的感慨。之后我却很少见他来，我以为是他孩子出生了休假去了。再然后，我就只能见到单子见不到他了。某天，我问起他们公司的快递员，小伙子说老板去上海了，在上海开了家新公司。我很杞人忧天地问他：“那上海的市场不剧烈吗？新快递怎么驻足啊！小伙子嘿嘿一笑说：“我们老板肯定有方法呗！他都过去好几个月了，据说干得很不错呢！“那老婆孩子呢？孩子不是刚生还很小吗？“过去了，一起去上海了！那个瞬间，我回头看了一眼办公室里坐着的各种愁
