《肺炎与合理选择抗菌素》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎与合理选择抗菌素（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一讲 肺炎与合理选择抗菌素 江其敏肺炎概述：肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常用,其他尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未曾表白特定病因者均指感染性的。内容：社区获得性肺炎及抗生素选择;医院下呼吸道病原体诊断1、痰液检查痰是最以便无创性病原学诊断标本,合格痰规定清水漱口，深咯;痰量：一般细菌1ml,真菌和寄生虫5ml，分枝杆菌1ml；送检:尽快送检,不得超过小时。（)痰涂片对于CP痰涂片镜检见到柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中见到10个，就可拟定肺炎链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌、脑膜炎双球菌不能拟定诊断，属上呼吸道正常菌群,需侵入性手段获取无污染的下呼吸道标本确诊。相差显微镜是
2、诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。(2）痰细菌培养合格的痰可提高检查的敏感性，并最后拟定致病菌不合格痰:镜检鳞状上皮细胞10个低倍视野。(也许上呼吸道)提示也许来自下呼吸道:鳞状上皮细胞10个低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。、咽拭子和鼻咽吸出物检查合用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌PCR检测3.体液检查:血、胸腔积液、尿、血清血培养:CAP及P患者,如怀疑急性细菌感染均应在使用抗菌素前行血培养,体温升高8才抽血培养,缺少科学性。胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸染色,细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养。急性期及恢复期血清双份血清抗体4倍或以上增高，对肺炎支原体、肺
3、炎衣原体、军团菌及病毒感染有协助。4气管内吸引物 采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养,无法保证标本采集到感染部位；经人工气管插管无法保证采集的标本不受污染。.支气管镜技术应用:保护性毛刷插入、支气管肺泡灌洗 用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的措施，可最大限度保护标本不受污染。敏感性和特异性分别为8%和9。支气管肺泡灌洗：敏感性和特异性分别为1和79%。6.经皮针吸肺活检和开胸肺活检避免了经口咽污染,大大提高了诊断的敏感性和特异性,是肺炎诊断的金原则。但有创。社区获得性肺炎(AP）是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，涉及在社区感染,尚在潜伏期,因其她因素住院后而发病的肺炎；排
4、除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。一、病原学:1、细菌:肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌、MS2、非典型病原体:肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，1/21/3合并肺炎链球菌3、新浮现病原体:汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫克制和构造性肺病(囊性肺纤维化、支扩)菌，铜绿多见二、临床体现:发热 咳嗽咯痰 呼吸困难 胸膜性胸痛老年人症状不特异。也许体现为“虚弱”或精神症状，但不发热。三、查体:呼吸加快(在老年人也许是唯一的体征);心动过速；病侧胸廓扩张受限,伴肺实变体征（语颤增强、叩诊变浊、支气管呼吸音)和湿啰音四、临床诊断:1、新浮现或进展肺部浸润性病变2、发热
5、383、新浮现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重4、肺实变体征和(或）湿性罗音5、白细胞10109/L或4109伴或不伴核左移以上1+25中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等,CA临床诊断可确立五、CAP的危险因素：1、误吸 典型病原体为厌氧菌和G-、酗酒和糖尿病 易肺炎球菌、厌氧菌及混合细菌感染3、C 流感嗜血感菌和卡她莫拉菌更常用4、口服激素/免疫克制剂 军团菌感染更常用、住养老院流感嗜血杆菌最常用六、重症肺炎诊断原则:重要原则:呼吸衰竭需要机械通气;h内肺部浸润扩大50%；感染性休克或需要应用血管活性药h;急性肾功能衰竭,尿量20ml/或非肾功能不全
6、患者血清肌酐2/d次要原则:呼吸频率3次分;Pa2/FiO220；双侧或多叶肺炎;收缩压mHg;舒张压70岁2、慢性肺病和/或其她基本病(特别是糖尿病)3、意识水平下降/脑血管意外4、胸部、腹部手术、机械通气6、鼻饲饮食7、使用过抗菌素、使用激素和细胞毒药物、口腔卫生状况差 二、病原学、轻、中症和早发性:以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、SS(甲氧西林敏感金葡萄)、抗生素敏感肠杆菌、重症、晚发性和免疫力低下者：多为耐药的革兰阴性杆菌（60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科和MRSA200%产ESBL菌株:肺炎克雷伯、大肠杆菌增多三、流行病学AP是国内第1位的医院感染类型，CU是一般病房的数倍至数
7、十倍,胸腹部手术是其她手术的8倍，机械通气是非机械通气的721倍，病死率为25%。四、临床诊断X线显示新浮现或进展性肺浸润性病变合并如下之一者：发热38；近期浮现咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重,并浮现脓痰，伴或不伴胸痛;肺部实变体征和（或）湿性罗音;BC0X109/L伴或不伴核左移。排除其她基本病如肺不张、心衰、药物性肺损伤、肺栓塞和ARD后,可作出临床诊断。 五、病情评估:浮现如下任何一项者，应觉得是重症HAP需入住U;呼吸衰竭需要机械通气或O5%才干维持Sa20;X线上病情迅速进展，累积多肺叶或空洞形成；严重脓毒血症伴低血压和(或)器官功能紊乱的证据（休克:收缩压90mmHg或舒张压6m
8、mH,需要血管加压药h;肾功能损害:尿量20m而无其她可解释因素,急性肾功能衰竭需要透析）肺炎抗生素选择一、抗菌素治疗原则：、经验治疗（降阶梯);、目的治疗二、细菌革兰氏染色分类1、革兰氏阳性菌：葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌。细胞壁厚,外毒素引起病理性损害。2、革兰氏阴性菌:痢疾杆菌、伤塞杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯、脑膜炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。细胞壁薄,内毒素引起病理损害。三、针对G+细菌1.抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林2.一代头孢菌素:头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁4.呋西地酸.
9、恶唑烷酮类：利奈唑胺(斯沃).其他：克林霉素、磷霉素钠(广谱)针对G-细菌、头孢三代：头孢她定、头孢曲松、头孢哌酮2、头孢四代:头孢吡肟、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等5、抗假单胞菌类青霉素:哌拉西林、替卡西林6、碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄她培南7、单胺类：氨曲南8、氨基糖苷类:阿米卡星、妥布霉素针对不典型病原菌、大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素2、喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星3、四环素类:多西环素、米诺环素四、抗菌素的几种特性. 时间依赖性:杀菌强度取决于血清浓度高于细菌最低抑菌浓度（MI）的持续时间。 2. 浓度依赖抗菌素:高浓度
10、下杀菌速度快,如氨基糖苷类、喹诺酮类。. 抗菌素后效应（PAE)是某些抗菌素浓度低于对细菌的MIC值之后,还能克制这种细菌生长，如对G-氨基糖苷类和喹诺酮的PA较长,亚胺培南、美罗培南对绿脓杆菌显示PE铜绿假单胞菌肺炎是由铜绿假单菌引起的肺部急性炎症,为一种常用而严重的院内感染。铜绿假单胞菌是G-需氧菌，无芽胞、无荚膜生长规定不高，为人类的重要条件致病菌之一，广泛分布于自然界,人类皮肤、肠道、口腔均可滋生，是医院内感染的重要致病菌。一、铜绿假单胞菌耐药机制：、产超广谱-内酰胺酶、产碳青霉烯酶、积极外排系统增强4、膜通透性减少 二、铜绿假单胞菌肺炎高危人群：原有心、肺疾病者（如支扩）,年老体弱者
11、，有长期使用抗菌素、糖皮质激素、抗肿瘤药及免疫克制剂史者。此外在气管切开、气管插管、使用机械通气或雾化器的病人中多见。三、抗假单胞菌抗菌素1 抗假单胞菌青霉素类:哌拉西林/她唑巴坦2.头孢菌素类:头孢她定、头孢吡肟3.碳氢酶烯类:亚胺培南、美罗培南4.喹诺酮类:环丙沙星氨基糖苷类:阿米卡星、妥布霉素6.单胺类:氨曲南铜绿假单胞菌肺炎建议进行联合治疗。重要理由是单药治疗状况下这种细菌的耐药发生率很高,虽然联合治疗不一定能避免耐药的发生,但联合治疗更有也许避免对患者的不恰当治疗和无效治疗。四、其她措施. 尽量避免气管插管，采用无创通气2.经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，避免鼻窦炎发生。3. 持续吸出舌下分泌物,可减少早发性VAP的危险。4. 气管导管气囊内力20mH2O以上,一般为（2535）持续声门下吸引。5. 患者体位保持半卧位(3045度) 肠内营养优于肠外营养,深静脉导管血源性感染发生率高。7 营养用胃肠管插入空肠是减少返流重要措施。尽量用较细的营养管。8 减少使用胃酸克制剂,变化胃内酸性环境，削弱抑菌能力。避免胃过度膨胀。9. 强化胰岛素治疗,危重病人血糖维持.mml/L如下。不动杆
