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1、医院工作评分标准二、医院工作（一）医院管理（90分）项 目基本要求分值检查方法及评审要点扣分标准（一）依法执业（10分）1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学习、培训。4是否配有各项医疗法律法规文本,（包括执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写规范、传染病防治法、医院感染管理规范、医疗废物管理条例、消毒管理办法、临床输血技术规范、处方管理办法、药品不良反应报告和监测管理办法等）。是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。查看签到簿和培训记录。 缺1种文本扣0.5分。未培训扣2分、无培训记录扣1分。2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规。3
2、1、核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的医院管理制度、岗位职责和常见疾病诊疗护理规范并配发至各临床及行政管理科室。2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。无工作制度扣0.5分，无岗位职责扣0.5分，无诊疗护理常规扣0.5分，无药品不良反应监测人员扣0.5分。抽考合格率为90%以上，每降10%扣0.3分。3、严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技术人员从事诊疗活动。专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。3严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格. 随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格
3、的医师完成；执业医师有无超范围执业的医疗活动对超范围执业、使用非卫生技术人员发现一项扣3分。医师资格合格率100%，每降低5%扣1分；有1人证件和执业地点、执业类别不相符扣1分。（二）组织机构和管理（10分）、医院管理组织机构设置合理、高效，能满足医院管理工作需要。4有承担行政、医疗、护理、人事、财务、总务等职能管理部门或专（兼）职管理人员，并起到应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。、实行院长负责制，院级领导主要精力用于医院管理工作。3检查院长定期行政查房、院长办公会、分管院长分管工作会议、院周会等工作记录
4、。缺少1项工作记录扣1分，确定的问题，一项未落实扣1分。3、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。3医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远目标书面材料。无规划扣1.5分，无计划扣1.5分。（三）全面质量管理（30分）1、建立健全医疗质量、药事、感染控制等管理组织、制度，并认真落实。5有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、并有相应的职责及例会制度；各委员会工作有计划，活动有记录。缺少1项扣1分2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。5核查医院对医疗质量关键环节（组织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要岗位（急诊、手术、麻醉、供应室）的监管工作。无监
5、督检查的记录扣2.5分，发现问题无整改措施扣2.5分。3、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。51、医院职能部门应每季度对全院的医疗质量进行一次检查，有质量检查标准和评价标准。 2、将评价情况给予反馈意见，并制定出相应的质量持续改进意见。无全面质量检查扣2分，检查不反馈扣1分，无持续改进意见扣1分。4、执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。151、有各项临床技术操作规范，查阅各科室诊疗常规配备情况。 2、随机抽10人理论笔试，合格率90%。 3、查阅医院对卫技人员进行 “三基”培训和考核的记录。 医院所具备
6、的操作规程缺5分册以下扣2分，5册以上扣3分；合格率每低于5%扣2分。无“三基”培训及考核记录扣3分。 （四）应急管理（10分）1、制定突发公共卫生事件应急预案并组织演练。3查阅医院的突发公共卫生事件应急预案及流程，并有演练记录。无应急预案扣1分，无预案启动流程扣1分，无演练记录扣1分。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。能够及时、妥善处理医院内部突发事件。3接到突发公共卫生事件紧急通知，能迅速派出急救人员，反应灵敏，抢救及时，有紧急情况快速集结预案。制定院内突发事件（包括停水、停电、火灾、水灾、有毒气体泄漏、计算机网络突发障碍、院内感染流行或爆发、大型设备故障、毒麻药品丢失、群
7、体性药品不良事件等）的预案，相关员工对应急预案的熟练掌握。反应迟缓不灵敏扣3分。随机抽查2名员工，每名员工不能熟练掌握突发事件的处理程序扣1分，不能够立即提供应报告人员的电话号码扣1分（五）病案管理（3分）建立病案管理制度并组织落实。3到病案室检查资料。查看制度和工作记录。住院病历二级质控情况。 无制度扣1分、无工作记录扣1分、无住院病历二级质控扣1分。 （六）医疗安全（27分）1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。41、 医院有加强医疗服务安全管理的文件。2、 医院建立安全监督评价小组。无相关文件扣2分，无医疗安全监督评价小组扣
8、2分。2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。4每年进行2次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记录。全年未召开医疗安全工作会议不得分；一次未培训扣1分，无记录扣1分。3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析会议，减少医疗安全隐患。4查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科二级医疗隐患登记，差错事故记录，定期分析总结提出改进意见，指导医疗安全工作。医疗安全组织无活动不得分，有活动无记录扣1.5分，无分析评价、反馈扣1.5分。4、制定重大医疗过失行为、医疗事故和群体性药品不良事件防范预案，及时报告、分析、处理医疗过失行为和医疗事故。41、 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。
9、2、 对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解决、处理方案。3、 对严重的药品不良事件有报告、分析方案。无预案扣1分；对发生重大争议、事故无分析解决处理方案扣1分。发生重大事故或严重的药品不良反应不报告扣1分。5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4各相关职能部门要有接待记录，差错事故记录，并有处理结果和解决医患纠纷文字记录，医疗纠纷的解决流程要便捷合理。无接待记录扣1分，无处理结果扣1分，流程不合理扣1分。6、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。3实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。无保护措施扣2分。7、加强医疗事故的防范意识，避免医疗事故的发生。4查上级卫生
10、主管部门相关资料。年内发生一起二级以上医疗事故，由医疗机构负主要责任的不得分，次要责任的一起扣2分,发生三级以下医疗事故一起扣1分。of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities3（二）、医疗工作质量（100分）（一）病房
11、质量管理（40分）(1) 住院患者均有适宜的诊疗计划。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。8到病房检查：各科室至少由主治医师以上职称医生为主任的治疗小组，对病人的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人员配备合理。检查病历，主治医以上职称医生直接参与对病人的治疗，并对诊断及医疗安全提出意见。1、无治疗小组扣1分；发现一例病人无诊疗计划扣1分。2、主治医生未对病人的治疗、诊断及医疗安全提出意见。一例扣1分(2)健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制
12、度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等.121、检查医院制定医疗核心制度。 2、查5份出院病历，其中死亡病历1份。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，执行各项核心制度，病历书写合格率应达到90%以上。 1、缺一项制度扣1分。 2、查5份病历，一项制度不执行扣1分。 (3)严格基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。201、抽考2名住院或主治医师基本操作掌握情况。2、抽查现病历5份，重点查诊断是否及时准确、诊疗方案是否合理、病情分析是否到位；调整或变更诊疗计划时应在病程记录中注明原因；重大处置、特殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知；及时分析辅助检查结果并有记录；临床用药依据充分。1人不掌握扣1分，操作不规范扣2分；无告知每项扣1分；辅助检查结果无分析扣1分；临床用药无依据扣1分；诊断不及时准确扣1分；诊疗方案不合格扣1分；无病情分析或分析不到位扣1分（二）门诊工作质量管理（15分）医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，保证门诊诊疗质量；门诊医疗文书书写规范。15每日能够保证住
