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1、编号：FJZLJD-0592-XM-201 -（由受理机关填写）厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申请表建设单位：法定代表人：填表日期：厦门市建设与管理局制填表须知1. 编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX （工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0592-SM-2012-0007表示 2012 年思明区办理的第 75 份工程质量安全监督。厦门市的质量监督与安全监督合并申报，区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM,湖里区为HL,海沧区为HC,集美区为JM,同安区为TA, 翔安区为XA。2. 监理单位项目负责人
2、请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。3. 办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证4. 证明材料为复印件的，应与原件核对5. 办理时限：即办。工程名称工程地点合同价格（万元）栋数建筑总高度建筑面积（m）地上面积地上层数或市政长度（m地卜面积地下层数工程类型住宅工程桥涵工程公共建筑其它工业建筑道路工程按材料分：钢筋混凝土结构钢结构砖混结构其它结构类型按传力分：框架剪力墙框剪 框筒 筒体其它独立基础条形基础筏基 箱基基础类型桩基（混凝土灌注桩混凝土预制桩其它桩基）其它基础类型参建各方责任主体资质 等级法定 代表人联系电话项目 负责
3、人联系电话建设 单位代建单位勘察 单位设计 单位监理 单位施工 单位序 号证明文件及材料（按规定不需要提供的材料请注明“不需要”）是否齐备建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见是否经报备的施工合同是否监理合同是否建筑施工企业安全生产许可证是否建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单是否建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、 比例和使用计划是否按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的，需提交安装合同是否工伤保险参保证明是否建筑意外伤害保险投保证明是否施工组织设计是否危险性较大的分部分项工程清单是否质量安全技术措施审核表是否施工图审查合格书是否建设单位意见上述表内容已审
4、核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。 建设单位法定代表人：代建单位法定代表人：（签字或盖章）（签字或盖章）建设单位（盖章）代建单位（盖章）年月日年月日经核查：提交文件资料齐全，冋意申报。指派本站科对该工程实施工程质量安全监督。经办人：审查人：单位（盖章）（签字或盖章）（签字或盖章）年月日附件3厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全技术措施审核表工程名称:序号要 需不 、1 “ 协明 施注 措请 术料 技材 全的 安供 工提 施要需 定规 按/V位况 单情 理查 监审案 有临 筑施 韭昔 邻枱 相亦 有裂 中方 计设 设搭 织施 组设 工护 施防案过 通 查 审 案 1MP 日ft 定 规 按已见 位意 导 计指 设和监理单位意见日月 年 章盖位单匸章 珈盖 IX字 側签 m /V建设单位意见日 月 负章萤 目盖筒 项我立年 单签!|/V日 从 月 扛只 7 负章) 目:盖年 位字位 单签单 代9 /V 代9
