《儿科专业病例讨论规范格式及要求》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科专业病例讨论规范格式及要求（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿科专业病例讨论规范格式及要求：（一）标题样式：儿科病例讨论：男/女，x岁，主诉（或所要讨论的问题，可不只限于主诉）（二）正文样式：【一般资料】：性别+年龄+其他有必要交待的资料。【主诉】：要求同实际病历，不超过20字，高度概括病情。【病史】：要求完整、清晰、简练、语言规范。具体格式不限，最好和临床病历有所区别，不要大段粘贴。【辅助检查】：完整，简练。阴性结果只须一带而过。最好有图片，单一帖图只需添加附件。【诊断】：诊断可以作为提问不写，交给大家讨论。【治疗经过】：可作为提问。治疗经过描述层次清晰、简练，也可以作为请教，交大家讨论。发帖当时未诊断明确，或治疗病程复杂者，应作后续报道。【手术】：
2、该患者有进行手术治疗的应该做后续报道。【病理】：未做手术者略。特殊病例应提供病理资料。应该做后续报道。(手术 病理 两项，基于有些资料无法获得，不做要求)【讨论】/【请教】：儿科临床病例讨论相关资料病例讨论1、患儿，女性，出生6天。3天前发现巩膜黄染，颜面、躯干也逐渐出现黄染。无发热，无咳嗽，无呕吐，无抽搐，尿便颜色较深，食欲尚好。母孕期健康，未服过任何药物。第一胎第一产，无胎膜早破和产程延长，足月会阴侧切阴道分娩，出生体重3.5kg，Apgar评分9分。母乳量少，鲜牛乳喂养为主。未服过任何药物。父母身体健康，家族中无肝炎、结核及黄疸病例。体格检查：T 360C，P 120次/min，R 42
3、次/min。发育良好，营养中等，哭声响亮，神志清楚。巩膜、颜面明显黄染，躯干及四肢可见黄染，颜色鲜亮，皮肤无水肿，无出血点及瘀斑。顶枕部有一隆起包块，5cm7cm大小，边界清楚，未跨越颅缝，有弹性。前囟1.5cm1.5cm，张力不高。双肺呼吸音正常。心率120次/min，节律规则。腹略饱满，脐部清洁干燥，肝脏于肋下2cm，质软，缘锐，脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。觅食反射、拥抱反射、握持反射存在。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数 20.0109/L，中性粒细胞 55%，淋巴细胞 45%，血红蛋白 150g/L，网织红细胞 1%，血型“O”。(2)尿液分析：尿胆原阳性，尿胆红素阴性。(3)
4、血总胆红素205mol/L；结合胆红素22mol/L。肝功能检查无异常。(4)B超示：肝、脾、胆囊无异常。（A）目前的诊断及诊断依据是什么？（B）引起新生儿生理性黄疸加重的因素有哪些？（C）病理性黄疸的诊断要点是什么？（D）引起病理性黄疸的新生儿疾病有哪些？（E）母乳性黄疸的原因是什么？2、男婴，13天，因皮肤发黄3天，今日拒奶而住院。足月分娩，出生时Apgar评分9分，出生体重3.3kg，生后第二天皮肤发黄，第六天已消退。自出生第10天开始皮肤发黄，并逐渐加深，吃奶差，今日拒奶，母妊娠时HbsAg()。体格检查：体重3.4kg，体温35.6，心率120次/分，呼吸42次/分，哭声低，反应差，
5、全身皮肤黄染明显，巩膜发黄，前囟平，心肺（）。脐部残端有脓性分泌物渗出，腹略胀气，肝肋下3cm，脾肋下1cm可触及，质软。血白细胞27109/L，中性88%，淋巴12%。(A)目前的诊断及诊断依据。(B)进一步作哪些检查？(C)目前治疗的原则包括哪几方面？ 3、患儿，男性，出生2天。生后3个小时家长发现呼吸费力，口周有青紫，呼吸逐渐不规则，并有呼吸暂停现象，青紫范围渐加重。不喝水，不吃奶。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无抽搐。已排胎便2次，排尿1次。患儿为第一胎，38周剖宫产，出生时Apgar评分为9分。家族史无特殊记载。体格检查：T 36，R 66次/min。呼吸不规则，呼气时呻吟。反应低下，
6、哭声无力。面色苍白，口周明显青紫，鼻翼扇动。心音较弱，心率 168次/min。双肺呼吸音低，可听到细小湿性罗音。腹软，肝脏于肋下2cm，脾脏未触及。四肢肌张力低下，末端凉，发绀。拥抱反射未引出。辅助检查：白细胞总数 12.1109/L，血红蛋白 140g/L；胸部X线片显示两肺透过度下降，双肺均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征。(A) 目前的诊断及诊断依据。(B) 如何帮助确定诊断。(C) 该病的主要病因是什么？(D) 该病的病理特征是什么？(E) 该病需与哪些疾病鉴别？4、患儿1岁2个月， 腹泻8天，每天10余次，黄色稀水便，体检：体重10kg，精神萎靡，皮肤弹性极差。前囟及眼窝明显凹陷
7、，血压偏低，四肢冰冷，可见皮肤花纹，血清钠125mmol/L，血清钾2.8mmol/L，请作出诊断并制定第一天的补液方案。5、患儿，女性，1 岁。因呕吐、腹泻3天入院。3天前先有发热，体温最高达390C，服退热药后发热可消退。随之出现呕吐，呕吐物为胃内容物，每日35次。大便变稀，量多，淡黄色，后为蛋花汤样，无特殊臭味，每日10余次。无咳嗽，无喘促，每日排尿1次。口渴多饮，不进食物。服“消炎药”末见好转。体格检查：T 36.50C，神志清楚，精神萎靡。皮肤弹性较差，干燥。浅表淋巴结无肿大。前囟已闭。眼窝明显凹陷，哭时少泪。口唇干燥。心音有力，节律规则，心率136次/min。双肺呼吸音无异常。腹平
8、软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下2.0cm，脾脏未触及，肠鸣音活跃。四肢活动自如，双手指发凉。神经系统无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数：8.5109/L，中性粒细胞：45%，淋巴细胞：55%。大便常规：为水样便，白细胞0-3个/HP。血HCO3-为18 mmol/L。（1）该病应诊断为：（2）诊断依据：（3）该患者儿出现低血钾的原因是什么？6、患儿，男性，8个月。3天前起开始发热，体温在3740.50C之间波动，咳嗽呈阵发性，有痰咯不出，引发多次呕吐，呕吐物为胃内容，混有黄色粘液痰。因呼吸困难而就诊。患病以来食欲明显下降。排稀便，一日24次，尿量明显减少。无抽搐。既往健康。患
9、儿为第一胎第一产，母孕期健康，足月顺产，生后母乳喂养，规律添加辅食，生长发育过程无异常，预防接种按时进行。家族中无结核、肝炎病例。体格检查：T 39.5，P 176次min，R 66次min。发育良好，营养中等，热病容，神志清楚，精神烦躁，查体哭闹。皮肤弹性尚好，无出血点，无黄染，颈部和躯干部可见风团样斑丘疹。浅表淋巴结未触及肿大。前囱未闭，约0.5cm0.5cm，张力不高。鼻翼扇动，口周发绀，呼气伴呻吟。气管位置居中，胸廓对称，肋间隙无明显改变，吸气时可见三凹征。右肺部肩胛下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可听到中小湿罗音，语音传导增强，无胸膜摩擦音。心音低钝，心率176次min，心律规整，无杂音
10、。腹略显膨满，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下4.5cm，边缘钝，表面无结节，脾脏可触及边缘，肠鸣音减弱。四肢活动自如。双手及双足凉。神经系统检查无异常体征。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数5.2l09L，中性粒细胞 81，杆状核粒细胞 3l，淋巴细胞 16。(2)胸部X线片显示：双肺门影增强，肺纹理增强，右肺中叶大片密度增高阴影，双侧肋膈角锐利清晰。（1）该患儿应诊断为什么病？（2）最可能的致病菌是哪种？（3）可能出现的并发症还有哪些？（4）心力衰竭主要诊断依据有哪些？7、患儿，男性，12岁。10天来发热，体温37.538.50C，服“扑热息痛片”可退热。伴咳嗽，由声声干咳发展到刺激性阵咳，痰粘
11、稠。偶有头痛，可以忍受。胸痛较明显。发病以来疲乏无力。食欲下降，尿便正常。曾在当地诊所诊断不详，使用“青霉素”和“先锋霉素V”各4天未见效，同班同学中数人有相似表现。既往史：既往健康，无药物过敏史，上小学五年级，无不良嗜好。预防接种均按时进行。父母健康，家族中无结核、肝炎等病例。体格检查：T 38.00C，P 96次/min，R 28次/min。发育可，营养中等，阵阵咳嗽，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤未见皮疹、出血点及水肿，浅表淋巴结无肿大。眼结膜充血，巩膜无黄染。口腔无异味，咽充血明显，双侧扁桃体o肿大。气管位置居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸运动对称，肋间隙无变化，无语颤增强区，叩诊
12、音无明显异常，双肺呼吸音无异常，深吸气时双肺底可听到细小湿罗音，偶有干罗音，无胸膜摩擦音。心音有力，心律规则，心率96次/min。腹平软，无肌紧张，无压痛和反跳痛，肝脏和脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数10.0109/L，中性粒细胞 65，淋巴细胞 35，血红蛋白 110g/L，尿常规白细胞03个HP。冷凝集试验滴度为1：64(+)。(1)该病的诊断及诊断依据：(2)进一步确定病原菌的方法有哪些？8、患儿6岁，发热、流涕、咳嗽2天，体温3839，诉耳鸣、头晕、恶心未吐、无痰，浅表淋巴结不大，咽红，咽峡无疱疹，双肺呼吸音粗，无罗音，心率120
13、次/分、12次/分早搏，心前区第一心音低钝，肝、脾肋下未及，下肢不肿，克氏征、布氏征阴性。WBC 7.5109/L，N 0.72。9、患儿男，10岁，浙江定海籍，低热2周，气促伴乏力一月入院，病初淋雨后发热38。伴腹泻水样便3-4次/日，经治疗后热退，腹泻止但患儿显乏力，活动后气促，咳嗽，轻度气喘，抗炎治疗无效。过去史和家族史无特殊。体检：T38双肺正常，心界向左下稍大，HR：94次/分，心前区第1心音低钝，5-8次/分早搏，无杂音，肝肋下1cm尚软，下肢不肿，关节无红肿，无杵状指(趾) 。X线：示心影左下扩大；E.K.G窦性心律不齐，频发房性早搏。心肌酶谱示 CPK：113H/L，LDH：1
14、75U/L，WBC：9.7109/L，N：38， L：60，E：2，血沉：5mm/h，抗O ：250，粘蛋白正常。就病例诊断和鉴别作简要分析。10、患儿，男性，3.5岁。患儿在哭闹中突然意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经按压人中穴，约3min后清醒。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无外伤史，尿便正常。患儿5个月起偶有轻度青紫，后进行性加重。家长述：患儿自小喜静少动，每有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。既往史：既往无其他疾病，母孕期健康，未服过药物。第一胎第一产，生后母乳喂养。生长发育大致正常。家族史无特殊记载。体格检查：T 36.5，P 116次min，R 38次min，BP
15、 12/8kPa（90/60mmHg）。发育尚可，营养中等，自动体位，表情安详，面色发绀，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射迅速。双肺听诊无异常。心前区略隆起，心尖搏动弥散，心界无明显扩大，心率 116次min，心律规则，胸骨左缘第24肋间可听到236级柔和的喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。无周围血管征。腹部肝脏和脾脏未触及。四肢活动良好，四肢未端可见发绀及杵状指（趾）。双侧膝腱和跟腱反射存在，脑膜刺激征阴性，巴彬斯基征未引出。辅助检查：白细胞总数9.6l09L，血红蛋白 155gL，红细胞数 6.01012/L。脑电图无异常。1）该病的入院诊断及诊断依据；2)患者儿出现晕厥的原因；3)患儿下蹲后呼吸困难缓解及出生时并无青紫的原因；11、患儿，男性，13个月。患儿自6天前开始发热，体温39以上，持续不退。有阵发性咳嗽伴喘憋，无痰。曾用红霉素和庆大霉静脉点滴4天无效。发病以来偶有咳嗽后呕吐，呕吐物为胃内容物。稀便，每日24次。无抽搐，无尿频及排尿时哭闹。食欲明显减低。既往史：既往身体健康，无结核、肝炎等接触史。预防接种均按时进行。母孕期基本健康。足月顺产，生后母乳喂养，比较规律地添加辅食。生长发育情况与同龄儿相比无明显差异
