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1、1 .心绞痛：患者胸痛症状程度重，无明显诱因，心电图示ST 段持续抬高，查心肌酶、肌钙蛋白和肌红蛋白以助诊断。2 .急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重别合电图除aVR 外，其余导联均有ST 段弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常Q 波出现。3 .急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发给、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I 导联 S 波加深， III 导联 Q 波显
2、著、T 波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T 波倒置等改变，可资鉴别。4 .、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶侧定可协助鉴别5 .主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查、X 线或磁共振显像有助于诊断。1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30 分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图有ST 段抬高、 异常 Q
3、波，心肌坏死标记物升高。6 .其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X 综合征等，根据其他临床症状、查体和超声心动图及实验室检查来鉴别。X 综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛。必要时行相关检查以明确。7 .肋间神经痛及肋软骨炎：本病常累及1-2 个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、 用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，与心绞痛不同。8 .心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短
4、暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢吸一大口气或叹息性呼吸。胸痛部位多为左胸心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含硝酸甘油无效或在10 多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。9 .消化道疾病：如反流性食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病。多伴有泛酸、嗳气等症状，与饮食有关，症状持续时间较长，必要时查胃镜等明确。1 支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为 心源性哮喘应与支气管哮喘相鉴别。 前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部
5、有干湿性哆音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。2 心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。3 肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。1 病毒性心肌炎：本病发病前1-3 周有病毒性感染，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难等症状，查体可闻及肺部湿啰音，心前区可闻及心动过速、第三心音及杂音。X 线检查可见心影扩大。心电图：各种心律失常、ST-T改变、低电
6、压改变。UCG :心肌收缩力广泛下降。心肌酶增高及病毒学检查可加以鉴别2冠心病: 本病多有典型心前区疼痛，并有高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、高龄等危险因素。体征多不明显，如乳头肌功能失调，可出现心尖部收缩期杂音。心电图呈缺血改变。结合ECG、UCG、心导管检查加以鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。1 主动脉瓣关闭不全：本病多见于风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、梅毒等。除心尖舒张期
7、Austin-Flint 杂音外，心前区还可闻及主动脉瓣舒张期杂音，可触及外周血管征，且不伴有开瓣音及第一心音亢进。胸片、超声心动以左室肥厚扩张为主。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。2左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关闭不全。其他临床表现有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环拴塞。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴
8、别。1 肺结核：常见于年轻人，有结核病史及接触史，多有乏力、盗汗、纳差、午后低热等结核中毒症状，胸片示病变好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，病变多样性,增殖,渗出，干酪变性,硬结,纤维化或钙化可同时存在，痰可找到结核菌，抗结核治疗有效。2肺癌：年过 40 岁的男性，长期吸烟为肺癌的 高危因素，肺癌的临床表现在早期阶段往往不多，在症状中以咳嗽,咯血,胸痛为多见，而消瘦、食欲不振等症状多为晚期表现。咳嗽多以频繁不止的呛咳为主，反复或持续的血痰，限局而与呼吸有关的胸痛，反复发生同一部位的肺炎，最终应以影像学、CT 检查、纤维支气管镜肺活检明确诊断。3肺脓肿：根据急性起病，发冷发热、咳嗽、咯痰、咯大量脓
9、臭痰、血白细胞计数增高，中性粒细胞增多，胸部X 线见浓密片状阴影，其内形成脓肿，有液平面，诊断肺脓肿并不困难，应做痰培养及厌氧培养，并做药敏试验，以便合理选用药物。1 先天性心脏病：肺心病应与房或室间隔缺损，病理性杂间不甚明显者相鉴别，因后者自左向右的分流引起肺动脉高压和右室增大，类似肺心病表现，但从病史和超声心动图检查易于鉴别。2扩张型心肌病：特别是肺心病伴冠心病时，与该病的鉴别有一定困难，但前者多无慢性肺胸疾患，X 线检查心影呈球形，并以左室增大为主，而肺心病则以肺气肿和右室增大为主，经超声心动图检查易于鉴别。3冠心病：肺心病和冠心病都是老年人的常见病发、多发病，肺心病患者均有多年的慢性呼
10、吸疾病和肺功能不全史，并以肺动脉高压和右室增大或右室衰竭为主要表现，而冠心病多有高血压、心绞痛和心肌梗塞史，并以左室增大和左室衰竭为主要表现，根据体检、X 线和超声心动图不难鉴别。1 .心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压,冠心病，风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和啸鸣音，左心界扩大，心率增快。 X 线检查可见心脏增大，肺淤血征，可鉴别。2 .喘息型慢性支气管炎：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音。1 .支气管哮喘与阻塞性肺气肿：两者均有不同程度的气促及呼吸困难，但支气管哮喘常有反复哮喘发
11、作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。X 线检查有助于鉴别。2 .急性心肌梗阻患者也有突然胸痛、胸闷、甚至呼吸困难等临床表现，但常有高血压、冠心病史。体征、心电X 线检查、血清酶检查有助于诊断。3 .肺大疱：位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱，易被误认为气胸。肺大庖通常起病缓慢， 呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。气胸呈胸外侧透光带，其中无肺纹理可见。肺大疱圆形透光区，边缘看不到气胸线，抽气后大疱容积无明显改变。1 肺结核：多有结核中毒症状，如发热、盗汗、乏力、体重减轻等，咳嗽、痰少或兼有咯血。胸部X 线可有浸润性或伴有空洞性病灶。痰结核菌阳性。2支气管扩张症：临床表现以
12、咳嗽、咯大量脓性痰为主或以大咯血为主，肺部可听到湿性罗音（多呈固定部位的湿罗音）。胸部 X 线检查除肺纹理粗重外，在局部可见肺纹理并拢、呈 双轨 影像或蜂窝样改变。3支气管哮喘：慢性支气管哮喘有时与慢性喘息型支气管炎不易鉴别，但前者多有过敏史或过敏诱因，及季节性发作特点，发病年龄较轻，两肺有弥漫性哮鸣音，血嗜酸粒细胞，及IgE增高，3 2受体激动剂及皮质激素有良效。后者多于老年发病，以慢性咳嗽咳痰为主， 若干年后伴有喘息发作，多以感染诱发，起病缓慢，病程迁延难愈。两肺以干湿罗音为主，以抗感染为主要治疗措施。4 肺间质纤维化：致肺间质纤维化的病因甚多，慢性支气管炎晚期也可引起肺间质纤维化，所以鉴
13、别上首先是寻找病因，如有否职业病史（尘肺、矽肺、石棉肺等）、药物史、结缔组织病史等，无病因可寻查的，多归类于特发性肺间质纤维化。体查可有爆烈性湿罗音及杵状指，血免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性。1 .先天性心脏病：肺心病应与房或室间隔缺损，病理性杂间不甚明显者相鉴别，因后者自左向右的分流引起肺动脉高压和右室增大，类似肺心病表现，但从病史和超声心动图检查易于鉴别。2 .原发性扩张型心肌病：特别是肺心病伴冠心病时，与该病的鉴别有一定困难，但前者多无慢性肺胸疾患，X 线检查心影呈球形，并以左室增大为主，而肺心病则以肺气肿和右室增大为主，经超声心动图检查易于鉴别。3 .冠心病：肺心病和冠心病都是老年人的常
14、见病发、多发病，肺心病患者均有多年的慢性呼吸疾病和肺功能不全史，并以肺动脉高压和右室增大或右室衰竭为主要表现，而冠心病多有高血压、心绞痛和心肌梗塞史，并以左室增大和左室衰竭为主要表现，根据体检、X 线和超声心动图不难鉴别。1 .慢性支气管炎：多发于中老年吸烟者，在气候多变的冬春季节咳嗽，咳痰明显，多为白色泡沫粘液痰，感染急性发作时才出现脓痰。痰量不多，无反复咯血史，两肺可有散在的干湿罗音。2 .肺脓肿：起病急，有高热，咳嗽，大量脓臭痰；X 线检查可见局部浓密炎症阴影，中有气液平面。急性肺脓肿有效抗生素治后，炎症可完全吸收消退。3 .肺结核：常有低热，盗汗，乏力，消瘦等结核全身中毒症状，干湿罗音
15、多位于上肺部，X线胸片和痰结核菌检查可做出诊断。4 .先天性肺囊肿： X 线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT 检查和支气管造影可明确诊断。5 .弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽咳痰，活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT 有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，类风湿因子，抗核抗体，冷凝集试验可阳性。确诊需病理学证实。1 .肺炎：患者中年女性，体检发现右肺阴影，胸部CT:右上肺阴影，为高密度，无急性感染症状，考虑炎性可能性大，可能为特殊菌感染，入院后完善检查，行穿刺肺活检明确。2 .叶间积液：患者胸部CT;右上肺高密度影，与叶间裂关系密切，应考虑叶间积液，可能为临近叶间裂慢性炎症所致。目前无结核中毒症状，发病部位非结核好发部位，目前可除外结核性，可行相关检查进一步除外。3 .肺癌：目前患者无消瘦乏力等肿瘤消耗症状，且无咳嗽、咯血等呼吸道症状，目前可除外，待穿刺肺活检结果。
