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1、精品文档儿童哮喘、过敏性疾病与室内空气品质调查数据录入指南问卷编号 :如 TQ3-001（天桥区3 号幼儿园001 号）幼儿园编号：如TQ3（天桥区3 号幼儿园，具体看幼儿园编号）所属行政区：1- 济南天桥区2-济南市中区3-济南历下区4-邹城市区5-邹城矿区区域类别（可查看问题39a 确定） : 1- 市区2-郊区3- 工业区（邹城矿区则按工业区录入）儿童姓名、班级问卷输入者：录数据人员姓名基本信息填问卷者：1- 父亲2- 母亲3- 奶奶（外婆）4- 爷爷（外公）5- 其他孩子出生体重（ 公斤，删除大于10 而小于 1.5孩子现在体重 _ （公斤，删除大于80 而小于 10的数值， 另外将大
2、于5 的数值减半 ），身高 _（厘的数值，另外将大于40 的数值减半 ），身高 _米， 删除大于80 而小于 20 的数值 ）（厘米， 删除大于150 而小于 50 的数值 ）母亲生育年龄： _岁孩子出生日期：格式2010/05/02孩子出生月份： 1-12孩子在哪个省市出生：_省（市） _市（区）问卷填写日期：格式2015/01/28关于儿童和家庭背景信息q1a、孩子在怀孕几个月后出生：18 个月（ 34周）28 个月 8 个半月（ 34-36周）38 个半月 9 个月（ 36-38周）49 个月 9 个半月（ 38-40周）59 个月（ 40周）q1a 扩展是否早产0-小于 9 个月（ 3
3、8 周早产）即上面问题中选1、2、 3 则为 01-1- 不小于 9 个月即上面问题中选4、5 则为 1q1b、孩子的出生方式是：0 顺产1 剖宫产q2a、孩子的性别：1男2女q2b、孩子的年龄：11 岁22 岁33岁 44 岁55 岁 66 岁 77 岁 88 岁q2b 扩展是否 3 岁及以上0小于 3岁1不小于3 岁q4、母乳喂养时间：1没有喂养母乳2 1个月 31-2 个月43-6 个月56 个月q4扩展母乳是否大于 6 个月0小于等于6 个月1大于 6个月q4扩展母乳是否大于等于3 个月0小于 3个月1大于等于 3个月q5、多大开始吃婴儿奶粉、稀粥等食品：13个月2 3-6个月3 6个
4、月.精品文档q5 扩展是否大于6 个月0小于等于6 个月1大于 6个月q6、多大开始吃蔬果，如压碎蔬菜水果，果汁：13个月2 3-6个月 3 6个月q6 扩展是否大于6 个月0小于等于6 个月1大于 6个月q7、孩子最常使用的尿布片类型：1尿布 2尿不湿3 尿布、尿不湿4 其他q8 家里住着几位小于等于8 周岁小孩：_位（小于等于8 周岁）q8、家里住着几位大于8 周岁小孩：_位（大于 8 周岁）q9、家里一共住多少人（大人和小孩）：_位q10、孩子长期跟谁住：1父母 2外/祖父母 3父母与外 / 祖父母一起住4 其他q11、入幼儿园前由谁照顾：1父母2 外/ 祖父母3 保姆或其他q12、何时
5、开始入幼儿园：1- 2周岁或2 周岁以下2- 3周岁或 3周岁以上注：小于3 周岁入园都选 1q13、母亲怀孕期间从事的职业：1未工作2农民 3教师4 办公职员 5 家庭主妇6医疗工作7 工人8营业员 9学生 10 其他关于儿童和家庭成员健康情况q14是否孩子 1 岁时是否曾出现过呼吸困难，发0 否1 是出像哮鸣一样的声音，有喘息症状：q14是否孩子 1-2 岁时是否曾出现过呼吸困难，发0 否1 是出像哮鸣一样的声音，有喘息症状：q14是否孩子 3-4 岁时是否曾出现过呼吸困难，发0 否1 是出像哮鸣一样的声音，有喘息症状：q14是否孩子 4 岁时是否曾出现过呼吸困难，发0 否1 是出像哮鸣一
6、样的声音，有喘息症状：q14 扩展 是否喘息曾经 （q14 有一项为 1 即为 1，0 否1 是所有为 0 则为 0）q15是否锻炼时喘息0 否1 是q15是否玩耍时喘息0 否1 是q15是否笑或哭时喘息0 否1 是q15是否与动物接触时喘息0 否1 是q15是否在其他情况喘息0 否1 是q15扩展 是否过去 12 个月喘息 （ q15 有一项为 1 即0 否1 是为 1，所有为 0 则为 0）q1415 重新计算： q14,q15 其中一项为1即为 1，0 否1 是q14,q15 同时为否才为 0q16夜间干咳： 最近 12 个月，孩子是否有夜晚干咳1 是0 否超过两周的现象：q17a 哮喘
7、：孩子是否被诊断出患有哮喘：1 是0 否q17b、如果选是，第一次发病是几岁？岁q18a 哮吼：孩子是否患过哮吼 （呼吸困难及伴有嘶1 是0 否哑的金属音的咳嗽） ：q18b、如果选是，第一次发病是几岁？岁.精品文档q19a 肺炎、您的孩子是否患过肺炎：1是0 否q19b、如果选是，那么发病了几次？次q19c、第一次发病是几岁？岁q20 是否 1 岁以前 鼻炎（孩子在没有感冒或流感的1是0 否情况下是否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞：）q20 是否 1 到 2 岁鼻炎1是0 否q20 是否 3 到 4 岁鼻炎1是0 否q20 是否 4 岁以后 鼻炎1是0 否q20 扩展 是否鼻炎曾经 （q20 有一项
8、为1即为 1，1是0 否所有为 0 则为 0）q21 近 12 个月鼻炎：最近 12 个月，您的孩子在没0否1 是有感冒或患流感情况下是否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞：q2021 重新计算： q20,q21 其中一项为是即为是，1是0 否q20， q21 同时为否才为否q22、最近 12 个月，孩子与皮毛动物接触之后，是0否1 是（ 选不知道的问卷此项空着不填）否会打喷嚏、流鼻涕、鼻塞或眼睛刺痛流泪：q23a、最近 12 个月，孩子与植物，花粉接触之后，0否1 是（ 选不知道的问卷此项空着不填）是否会打喷嚏、鼻塞或眼睛刺痛流泪q23b、 1 月敏感0否1 是q23b、 2 月敏感0否1 是q23b、
9、 3 月敏感0否1 是。类推 12 月敏感0否1 是q24 花粉症或过敏性鼻炎：孩子是否被诊断出患有1是0 否花粉症或过敏性鼻炎：q25、近 12 个月，孩子感冒过几次：13 次23-5 次3 6-10 次 410 次q26、孩子一次感冒通常持续多久：12 周22-4 周3 4周q27、您的孩子是否患过耳炎：1是， 1-2次 2是，3-5 次 3是，5次 0否q27 扩展是否患过耳炎 （ 1=1+2+3）1是0 否q28a 是否 1 岁前 患湿疹1是0 否q28a 是否 1 到 2 岁患湿疹1是0 否q28a 是否 3 到 4 岁患湿疹1是0 否q28a 是否 4 岁以后 患湿疹1是0 否q2
10、8a 是否湿疹曾经1是0 否.精品文档q28b、皮肤瘙痒是否困扰肘关节， 膝关节， 踝关节，1是0 否臀部，耳朵或眼睛：q28c 过去 12 个月湿疹：最近十二个月，孩子是否1是 0 否患过湿疹 ( 若否，请跳至 29 题 ) ：q28a28c 重新计算： q28a,q28c 其中一项为是即为1是0 否是， q28a，q28c 为否才为否q28d、最近十二个月，孩子是否因为患湿疹而夜晚0从未1 每周不到一次2 每周一次或更多无法入睡：q29、是否有过由食物引起的湿疹、荨麻疹、腹泻、0 否1 是2 不知道嘴唇或眼睛肿胀等过敏症状：q29 扩展是与否（下列食物有一项为是即为是，所1 是0 否有为否才为否）q29鸡蛋是与否1是 0 否q29海产品是与否1是 0否q29肉类是与否1是 0否q29蔬菜是与否1是 0否q29面粉是与否1是 0否q29豆类是与否1是 0否q29水果是与否1是 0否q29牛奶是与否1是0 否q29坚果是与否
