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1、目录目录11. 预约诊疗服务工作制度及流程32.首诊负责制度63.双向转诊制度及流程图74.会诊制度105.患者入院、出院、转科制度及流程11入院流程11出院流程11患者转科（转出）流程12患者转科（转入）流程136.绿色通道制度147.查对制度168. 患者识别制度（护理）189. 口头医嘱制度（护理）1810. 临床“危急值”报告制度及流程（2015年修订）1811.不良事件报告制度2112.医疗质量与安全管理制度2713.临床医疗质量考核细则3214.医疗技术分级管理制度3715.有创诊疗操作技术审批与授权管理制度39三、危重患者进行高风险诊疗操作管理39四、有创操作人员资格管理3916
2、.医院出院病人随访制度4217. 关于调整临床路径管理实施方案的通知46临床路径管理奖惩实施办法4818. 临床科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度49科室没有空床或医疗设施有限时的处置流程5019.保护患者隐私权制度和措施5120.临床标本采集与运送制度5221.手术部位识别标示制度与工作流程5422.院科两级人员紧急替代制度5623. “三无”患者收治管理制度5924. 医院多部门质量安全管理协调制度6025.三级医师查房制度6126. 疑难病例讨论制度6227. 死亡病例讨论制度6228. 危重患者抢救制度6329. 手术分级管理及授权制度6330. 术前讨论制度6631. 病历书写规
3、与病案管理制度67病历书写基本规（2010版）67电子病历基本规2010版（试行）77病案管理制度8232. 值班交接班制度8333. 处方管理制度8434. 手术安全核查制度8635. 患者病情评估及治疗方案修改制度8736. 乡城县人民医院重点专科建设实施方案8837. 医疗缺陷管理制度9138.重返手术室再次手术监控管理制度9539. 乡城县人民医院临床输血管理实施细则9840. 住院时间超过30天的患者管理与评价制度10141、基本医疗保障管理制度10342.医院信息报送制度10443.继续医学教育管理制度10544.保障患者合法权益制度10745.尊重患者民族风俗习惯和信仰的制度10
4、846.“三基三严”培训考核制度10947.针对主要医疗风险制定相应的制度（见职能部门）11048.禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度11049.医疗技术分级管理制度11150. 医学科研（新技术、新项目）准入管理制度1131. 预约诊疗服务工作制度及流程 为进一步提高服务质量，构建和谐医患关系，规我院预约诊疗服务，推进文明有序挂号就医，根据上级相关文件精神要求，结合我院实际，特制定预约诊疗服务工作制度及流程如下： 一、由医务科负责协调、收集、整理、统计上报预约挂号服务工作。 二、院办、信息负责门诊预约挂号服务的相关信息发布。 三、预约地点：门诊导医台、各科室护士站。门诊导医台负责预约诊疗
5、工作，做好预约登记，联系各相关科室门诊诊疗室，并填写预约单；对于出院复诊、慢性病等患者可在住院部护士站预约；对于专科性较强的病员（如口腔科、脑外伤病人等）可直接在专科门诊预约。 四、各临床、医技科室负责具体接待预约诊疗服务的患者，并做好登记。 五、预约方式：目前我院主要以预约和现场预约方式开展预约服务。 六、预约时限：患者可在正常上班时间（法定节假日除外），就诊前三天，通过或现场进行相应专科预约挂号或咨询，并留下联系。 七、预约时患者应告知其真实并持有效件。 八、接诊科室医师凭患者有效件核对预约单后进行诊疗并完善相关手续。 预约诊疗须知及流程各位病友：一、为了方便患者诊疗、缓解上午挂号拥挤、住
6、院难等现象，我院将推出现场预约及预约诊疗服务，实施方法如下：二、预约 ：0。预约和现场预约需提前三天，预约时间为正常工作日期间，即：周一至周五8:00-12;00,14:30（夏天15:00）-17:30 （夏天18:00）。三、预约和现场预约均不含门诊挂号费。四、预约挂号采取实名制。患者预约、就诊均应提供真实、有效的实名身份信息和证件、有效的联系。五、预约患者就诊当天（上午10点前）到导诊预约台通报本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，领取本人预约单，到预约窗口挂号收费，然后到相关科室门诊就诊、检查。六、门诊预约后，如您确定不来就诊，预约者请一定在就诊前一天提前告知，以方便安排。 预约
7、挂号流程图门诊导医台取预约号（预约挂号 现场预约挂号）门诊大厅预约挂号处交费相应专科门诊就诊付费完成检查、取药入院或离院2.首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师负责对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等项工作。二、首诊医师必须详细询问病人病史，为病人进行体格检查、必要的辅助检查及处置，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施
8、负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医务科及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院的，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。3.双向转诊制度及流程图为进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，给患者提供整体性，连续性的医疗照护，确保就医过程全程无缝、方便快捷，形成一个有序的转诊网络，制定本制度。一、医院高度重视双向转诊
9、工作，建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理。医院成立双向转诊领导小组。（见文件）二、对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等照护的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。三、签订双向转诊协议书，双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤病员时直接沟通，建立急救绿色通道。四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科（0），急诊科任何医务人员不得延误及推诿病人，要保证及时、有效的抢
10、救治疗，并做好转诊登记。转诊预约专线：0 五、根据患者病情需要，病房科主任或医疗组长认定确需转出的病人，应与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中的安全。六、转诊程序（一）转入病人接到转诊病人后，在急诊科做好转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药等医疗服务，需住院者优先安排。（二）转出病人1、根据病情，经科室主任确诊后需要转到上级医院进一步治疗的患者，征得患者及家属同意后，科室医生做好登记、填写双向转诊单（转出），联系上级医院等工作，为病人完善相关出院手续后，由医护人员负责护送患者转院，确保患者转诊途中安全，并与上级医院接诊医师做好病情交接工作。2、经科室主任核实符合下转条件者，在
11、征得患者及家属同意后，科室医生做好登记、填写双向转诊单（回转），联系好下级医院，完善出院手续，由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至联系医院。七、双向转诊需具备的条件（一）转上级医院条件（除急诊抢救外）1、涉及医疗服务容超出医疗机构核准登记的诊疗科目围的。2、依据医疗技术临床应用管理办法及我院手术分级管理制度的规定，不具备相关医疗技术流程应用资源或手术资质的技术临床应用资质或手术资质的。3、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧烫伤等）伤情严重或较重，处理能力受限的病例。4、各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者。5、慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行特殊治
12、疗，我院难以实施有效救治的病例。6、通过院会诊不能明确诊断的疑难复杂病例 。7、有手术指征的三级以上手术病例。8、依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的精神障碍疾病的病情不稳定患者，或病情基本稳定但我院处理无效的患者。9、市县卫生局规定的其他情况。（二）转下级医院1、普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗卫生机构有能力诊治的。2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的。3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的。4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。5、急性传染病症状已控制并度过传染期的病人。6、老年护理病例。7、病情稳定的精
13、神障碍患者。8、自愿转回乡镇卫生院的病人。 9、市县卫生局规定的其他情况。八、加大宣传力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入年度考核。 4.会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊：可以或书面形式通
14、知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，紧急情况下，在岗医师须于5分钟到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟到达会诊科室，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或组长负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病史、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时派主治医师以上人员或专科医师进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申
