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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页玉溪市建设项目安全设施竣工验收审批书 项目建设单位： （盖章）主管部门： 项目名称： 项目设计单位： 项目施工单位： 竣工验收评价单位： 审批机关： 审批日期： 填表日期： 年 月 日玉溪市安全生产监督管理局制一、建设单位情况单位名称单位性质单位地址邮政编码企业法定代 表 人电 话传 真联 系 人电 话传 真E-mail建设项目单位概况：二、建设项目情况项目名称项目地址项目生产规模(产值或产量)设计服务年限 项目行业 项目职工人数投资来源建设投资(万元)安全技术措施专项投资(万元)项目试运行时间(年-月-日)预计正
2、常投产时间(年-月-日)建设项目概况：三、施工单位情况施 工单 位名 称通讯地址联系方式资质证书号施工单位法定代表人姓 名电 话传 真E-mail建设项目施工结束时间建设项目安全设备、设施施工情况说明：四、工程监理单位情况工程监理单位名 称地 址联系方式资质证书号工程负责人姓名电话传真E-Mail建设项目在施工过程中安全设施、设备监理验收情况说明：五、项目竣工验收评价情况评 价单 位名 称通讯地址联系方式资质证书号评价单位法定代表人姓 名电 话传 真E-mail竣工验收报告评审时间安全设施竣工验收评价情况说明及评审专家组意见：六、生产工艺及主要危害简述：七、安全技术措施、安全设施装备和安全专项
3、投资简述：八、建设单位主管部门意见： 单位（盖章） 年 月 日安全设施竣工验收专家组意见： 专家组组长签字：专家组成员签字： 年 月 日市安全生产监管部门经办人审查意见： 签名： 年 月 日县级安全生产监管部门审查意见：签名： （单位公章）年 月 日市级安全生产监管部门审查意见：签名： （单位公章）年 月 日附件：建设单位申请竣工验收建设项目的安全设施和安全条件时，应当提交的资料(一) 验收申请报告；(二)云南省建设项目安全设施竣工验收审批书（一式四份）； (三)安全设施设计经审查合格及设计修改的有关文件、资料； (四)主要安全设施、特种设备检测检验报告； (五)施工单位资质证明材料； (六)施工期间生产安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料； (七)主要负责人、安全生产管理人员及特种作业人员安全资格证书复印件； (八)各项安全管理制度和各岗位安全操作规程目录；(九)特种作业人员的取证情况和从业人员的“三级安全教育”培训的情况；(十)职工的劳动保护和工伤保险情况；(十一)安全验收评价报告书及专家评审意见；(十二)有资质的监理单位提供的验收意见；(十三)重大事故应急救援预案；(十四)安全管理机构的设置与职能介绍；(十五)其他需要提交的材料。第 1 页 共 1 页
