肝衰竭的诊断

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1、 I I第三节肝功能衰竭的诊断思路和步骤肝功能衰竭的诊断思路和步骤： 首先，确定有无慢性肝病史及临床表现； 其 次，注重发现肝病到肝性脑病出现所历时间的长短； 最后， 关注大量功能性肝细 胞 的丧失及由其所导致的多系统证候群。其示流程图见附图。(一) 临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而 确定。1急性肝衰竭急性起病，在两周内出现以下表现者。(1) 极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状 和 (或)腹水；(2) 短期内黄疸进行性加深(血清总胆红素171卩mol/L或每日上升N 17卩 mol/L )；(3) 出血倾向明显，PTA40%,且排

2、除其他原因；( 4)有不同程度的肝性脑病( A 型)；( 5)肝脏进行性缩小。2亚急性肝衰竭急性起病，在 15 日至 24 周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。 3慢性肝衰竭是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。 其主要诊断要点：(1) 有腹水或其他门脉高压表现；(2)肝性脑病(C型)；(3)血清总胆红 素51.3gmol/L,白蛋白30g/L；(4)有凝血功能障碍，PTA40%o(二) 辅助诊断(1)总胆红素升高；(2)白蛋白或前白蛋白明显下降；(3) AST/ALT比 值1 ；( 4)血清胆碱酯酶活力显著降低；(5) PTA40%;(6)支链氨基酸/芳香氨基酸 比值 (BCAA/

3、AAA) 显著下降；(7)血氨水平明显升高；(8)血内毒素水平升高； (9) 影像学检查提示肝脏体积进行性缩小； ( 10)血胆固醇水平明显 降低。(三) 组织病理学诊断组织病理学检查在肝衰竭的诊断、 分类及预后判定上具有重要价值， 但由于 肝衰竭患者的凝血功能严重降低， 实施肝穿刺具有一定的风险， 在临床工作中应第三节 肝功能衰竭的诊断思路和步骤该慎重对待。肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。 由肝炎病毒引起者主要表现为肝 组织弥漫性炎症坏死； 药物引起者主要为肝脏中央带坏死。 免疫抑制状态下发生 肝衰竭的病理变化主要为汇管区周围纤维化，肝内胆汁淤积和肝细胞气球样变， 大 块或亚大块坏死性

4、病变少见。 目前，肝衰竭的病因、 分类和分期和肝组织学表 现 之间还没有相对应的参照标准。 鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最 为常 见，因此以乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭为例描述其病理表现。1急性肝衰竭的主要病理特征肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3;或亚大块坏死，或桥接坏 死，伴存活肝细胞严重变性，窦壁网架不塌陷或少量非完全性塌陷。2亚急性肝衰竭的主要病理特征 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏 死;较陈旧的坏死区网状纤维塌 陷，或有胶原纤维沉积; 残留肝细胞呈程度不等的 再生， 再生肝细胞团的周边部 可见小胆管样增生和胆汁淤积。3慢性肝衰竭的主要病理特征主要为弥漫性肝脏纤维

5、化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏 死。（四）肝衰竭的分期 根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和 晚期。（一）早期1、极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状;2、黄疸进行性加深（血清总胆红素大于 171umol/L 或每天上升大于等于 17umol/L）;3、有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）大于等于30%,小于40%;4、未出现肝性脑病及明显腹水。（二）中期 在肝竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一 者：1、出现 II 级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水;2、出血倾向明显，且PTA大于等于20%，小于30%。（三）晚期 在肝衰

6、竭中期的表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之 一者： 1、有难治性并发症，例如肝肾综合症、上消化道大出血、严重感染和难以 纠正的水电解质紊乱等；2、出现 III 级或以上肝性脑病；3、有严重出血倾向， PTA 小于 20%。第四节 肝功能衰竭的鉴别诊断（一）急性和慢性肝功能衰竭的鉴别诊断1急性肝功能衰竭的诊断主要根据：无慢性肝病史及临床表现。发病 快，发现肝病到肝性脑病出现所历时间较短。 存在不同程度上述临床表现及相 应 辅助检查异常。2慢性肝功能衰竭的诊断主要根据：有多月或多年发展慢性肝病史及临床 表现。存在复发性肝性脑病、进行性代谢紊乱（低蛋白血症、血钠减低、酸中 毒、高胆红素血症、

7、低血糖症等） 、门脉高压加剧及其危及生命的合并症（静 脉曲 张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎） 、血液学异常（凝血障碍、白细胞减 少、血 小板减少、贫血）、内源性激素和药物低谢改变的发生等。Child-Pugh分类是为评估 慢性肝功能衰竭程度的重要指标。（二）病因的鉴别诊断1病毒性肝炎目前，仍是我国引起肝功能衰竭的主因，确诊依赖血清肝炎病 毒学检测（主要有甲、乙、丁、庚、戊四类） 。2中毒性肝炎是欧美引起肝功能衰竭的主因，常见有酒精、扑热息痛、异烟 肼、卤化麻醉剂、苯妥英、磺胺药、误服毒蕈等。诊断根据职业、化学药物 接触及 服用史，必要时需毒理学检测。3其他病因Budd-Chiari综合症、W

8、ilson氏病、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝细胞坏死、自身免疫性肝病、原发性移植肝无功能等。图1病史、临床症状、辅助检查第三节 肝功临能床衰竭特的点诊断思路和步骤肝功能衰竭的诊断思路和步骤：首先，确定有无慢性肝病史及临床表现； 其次，注重发现肝病到肝性脑病出现所历时间的长短；最后，关注大量功急性起病，在短期内出现以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征存在慢性肝病、肝硬化基础病变，以腹水或其他门脉高压、凝 血功能障碍和肝性脑病为主要表 现的肝功能失代偿状态。能性肝细胞的丧失及由其所导致的多系统证候群。1、临床表现要点 有无慢性肝病史及临床表现（长期乏力、纳差、肝区胀痛、厌油、腹胀； 腹

9、 水、脾肿大、蛛状血管瘤、静脉曲张、掌红斑、男子乳房增大、睾丸 萎缩、 营养不良等；多项实验室检查异常，如凝血障碍、高胆红素血症、 低蛋白血 症等。注意性别、年龄、职业、化学药物接触及服用史等。 病情发展快慢，强调发现肝病到肝性脑病出现所历时间。 肝性脑病，又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改 变，不 能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜 睡，出现扑 击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。 黄疸，开始见尿色加深，很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染，并迅速加 深。因 肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小， B 型超声检查 可进一步证实。患者呼出气中有一种

10、霉烂的臭味，即肝臭， 其浓淡和肝细胞 坏死的程度一致。 出血。由于肝脏制造凝血因子功能障碍，内毒素血症激活凝血系统甚至 播散性 血管内凝血等因素，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄 血等。 脑水肿、肺水肺。可能和不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、 呼吸 衰竭。 腹水。门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使 30 的患者出现少至中 量的 腹水。 其他并发症，还可出现继发感染、肝肾综合征、休克、低血糖、代谢性 酸中毒 等严重并发症。2、辅助检查要点 血常规，可出现白细胞增加或减少、血小板减少、贫血。 电解质，变化无常，易出现低钾、低钠、低氯血症。 肝肾功能，转氨酶增高、高胆红素血症（可出

11、现酶胆分离现象） ，尿素 氮、肌肝升高等。 凝血功能 凝血酶原时间、部分激活凝血酶原时间延长， 3P 试验阳性、 纤 维蛋白原减少等。 血气分析 变化快，多为代谢性酸中毒。 其他 低血糖、血氨增高等。 影像检查 腹部超声和 CT 可评估肝脏大小、肝纤维、肝硬化变化。 肝活检 是确定存在慢性肝病、 肝硬化、肝细胞坏死、 肝功能衰竭病因 等 重要手段，但急性肝功能衰竭慎重。 病毒病原学（主指肝炎病毒） 和毒理学检测有助于肝功能衰竭病因的确第四节 肝功能衰竭的鉴别诊断（一）急性和慢性肝功能衰竭的鉴别诊断1、急性肝功能衰竭的诊断主要根据：无慢性肝病史及临床表现。发病 快， 发现肝病到肝性脑病出现所历时

12、间较短。 存在不同程度上述临床表现及相 应辅助 检查异常。2、慢性肝功能衰竭的诊断主要根据：有多月或多年发展慢性肝病史及临床表现。存在复发性肝性脑病、进行性代谢紊乱（低蛋白血症、血钠减低、酸中 毒、高胆红素血症、低血糖症等） 、门脉高压加剧及其危及生命的合并症（静 脉曲 张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎） 、血液学异常（凝血障碍、白细胞减 少、血 小板减少、贫血）、内源性激素和药物低谢改变的发生等。 Child-Pugh 分类是为评估 慢性肝功能衰竭程度的重要指标。（二）病因的鉴别诊断病毒性肝炎 目前，仍是我国引起肝功能衰竭的主因， 确诊依赖血清肝炎 病 毒学检测（主要有甲、乙、丁、庚、戊四类） 。中毒性肝炎 是欧美引起肝功能衰竭的主因， 常见有酒精、 扑热息痛、 异 烟肼、卤化麻醉剂、苯妥英、磺胺药、误服毒蕈等。诊断根据职业、化学药物接 触及 服用史，必要时需毒理学检测。其他病因Budd-Chiari综合症、Wilson氏病、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝 细胞坏死、自身免疫性肝病、原发性移植肝无功能等。