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1、在重症医学科应用超声十个好的理由2015-07-29即时超声收藏，稍后阅读CCUSG翻译组与重症行者翻译组作品（CCUSG为中国重症超声研究组的简称，由北京协和医院王小亭教授与清华大学第一附属医院晁彦公教授等人联合筹建，旨在全国推动重症超声培训工作。CCUSG翻译组是CCUSG工作委员会的成员和参加过WBE、CCUE等培训的老师们组成，后续还会带给大家重症超声方面精彩的外文文献。） 在国外，超声作为医生的一种工具，现在在重症医学科被广泛的应用。而国内重症超声刚刚起步，很多人都是从开会和网上学习到一点重症超声知识，其中有一部分参加了规范化的培训。本小编有幸参加王小亭老师和晁彦公老师举行的WBE培
2、训班，收获很大，同时在临床工作当中确实也获益颇多。在此感谢各位老师的辛勤工作，把重症超声的知识带给我们。谢谢！ 同时在和重症医学界的朋友交流过程中发现很多人对超声持否定态度，不相信重症超声提供的数据。在此我想说一句：超声和ScvO2一样，都是存在的客观事实，是病人与重症医师交流的通道，看使用者怎么去理解！怎么去应用！重症患者+重症医师+超声=重症超声，所以我们要把超声和患者及病情结合起来，动态调整治疗，同时再用超声评价治疗效果。下面这篇文献详细的介绍了超声在重症应用的十个理由，希望大家仔细研读，如果有机会，可以参加王小亭老师和晁彦公老师举行的培训，相信大家都会有很大的收获。摘要 在过去的十年中
3、，重症超声在所有医疗监测设备中已经获得一席之地。随着对肺部、腹部及血管超声的理解更加深入，便携式机器的更容易获得，我们的ICU患者的床旁评估发生了革命性的的改变。 超声不仅仅是一种诊断性的检查，还可以被看做体格检查的一部分，因此超声有成为21世纪医生的听诊器的潜力。重症超声是一些简单的检查方案的组合，可以进行紧急的诊断评估，并可以与治疗决定相结合，其中肺部超声就是其中最基本的一部分。 LUCI（重症肺部超声）包括10种标志性征象：蝙蝠征（胸膜线），肺滑动征（沙滩征），A线（水平伪影），四边形征和正弦波征提示胸腔积液，碎片征和组织样征象提示肺实变，B线和肺彗星尾征提示间质综合征，肺滑动征消失并出
4、现平流层征提示气胸；肺点代表气胸。两个或更多的征象，肺搏动征和动态支气管充气征，常常用于区分肺炎和肺不张。BLUE方案（Bedside Lung Ultrasound in Emergency，急症床旁肺超声方案）是一种快速的方案（3分钟），其包括对血管（静脉）的检查，可以用于急性呼吸衰竭患者的鉴别诊断。根据这个方案，重症超声可以对肺水肿，肺栓塞，肺炎，慢性阻塞性肺疾病，哮喘以及气胸等多种疾病进行鉴别，每种疾病均有其特征性的超声影像。FALLS方案（the fluid administration limited by lung sonography protocol，肺部超声指导的液体管理方
5、案）对BLUE方案进行了调整，以用于急性循环衰竭的患者。通过将简单的实时心脏超声与肺部超声相结合，FALLS方案可以序贯地明确梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克，并以肺部出现B线为液体治疗的终点。肺部超声的另一个优势是患者可以不受到射线的辐射，使得LUCI-FLR项目（LUCIfavouring limitation of radiation，危重病肺部超声有利于辐射的限制）可以在创伤患者中开展。尽管已经应用25年，重症超声仍是一个比较年轻但蓬勃发展的学科，可以被视为现代重症医生的听诊器。 在这篇综述中，重症超声的实用性及优点将分为10点进行讨论。重点是对肺部超声的核心作用进行全面分析。关
6、键字：超声重症 BLUE方案 FALLS方案 LUCI LUCI-FLR项目 SESAME方案优点肺超声推荐：对过去简短的回顾接到国际液体协会日(IFAD，www.fluid-academy.org)的这个令人激动的邀请，使我有机会对过去进行简单的回顾。1983年的5月，在一个阳光明媚的星期六的早晨，一个学生被要求送一个住院女士去行腹部超声检查。他别无选择，只能同意。但是当其进入超声室，看见超声科医生若无其事地操作探头显示胆囊和肾脏的那一刻，他感觉自己像被闪电击中一样。原来，人体在医生面前就跟透明的一样。一年以后，这个学生学习了常规超声的基础。又一年过去了，在他开始学习重症医学的课程后，他常常
7、等到放射科已经没有人时才去谨慎地去借来超声机器。然而这种行为在当时无论如何都是不允许和不可思议的。四年以后（1989），当弗朗索瓦查顿的ICU开业时，作为元老之一，他有了特权去使用一台床旁ADR-4000机器去学习心脏超声，并研究用这个奇怪设备进行检查的可能性。他首先觉得惊讶的是，尽管超声正在逐渐赢得它的地位：心脏科医师在做心脏超声，放射科医生在做腹部超声，妇产科医生在做子宫超声，但是没有人在意重症患者的超声。重症医生和急诊医生远没有使用这种工具的想法。第二个让他惊讶的事情在于，他发现在他的日常工作中所被灌输的知识是错误的。尤其是有关重要器官（例如肺部）的教条，规定肺部超声是不可能的（还有一些
8、其他的错误概念）。在1989年，重症医生应用常规超声是特别不寻常的而拿探头去检查某些“禁区”（像肺）更为罕见。在过去的25年里，医学界的态度已经改变。超声从一个致力于检查胆囊结石的小众技术，已经变成可视化医疗的一种工具，它可以对重症患者进行从头到脚的检查，可以实时地对治疗策略进行调整。现在，便携式超声在急诊室和ICU已经非常普遍。现在的超声机器非常先进，可以选择多种不同的探头（腹部、血管及心脏）。然而，出于种种原因（模拟图像分辨率好、32cm宽的屏幕、快速启动时间快达7秒、独特的探头能够操作大部分方案，扁平紧凑的设计利于清洗），他仍在应用一台基于1992年技术生产的超声（2008年最后更新）。
9、在这台1992年的机器之前，他使用的是一台1982年的机器，44cm宽的屏幕，并不比今天的便携机器大。他认为，为了抢救生命没有理由去等待便携式技术的革新。因此，平心而论，这篇文章可以在1982年后的任何时间写出来。Daniel Lichtenstein1983年的医学生 在过去的十年中，重症超声在所有医疗监测设备中已经获得一席之地。随着对肺部、腹部及血管超声的理解更加深入，便携式机器的更容易获得，我们ICU患者的床旁评估发生了革命性的的改变。超声不仅仅是一种诊断性的检查，还可以被看做体格检查的一部分，因此超声有成为21世纪医生的听诊器的潜力。重症超声是一些简单的检查方案的组合，可以进行紧急的诊
10、断评估，并可以与治疗决定相结合，其中肺部超声就是其中最基本的一部分。超声并不是一种新技术。1942年，Karl Dussik，一名来自维也纳的神经科专家，最早使用超声作为诊断工具定位脑肿瘤及脑室。然而，他所认为的解剖结构的后来被证实是伪影。法国人AndrDnier最早描述了超声在诊断方面的应用。由于超声的可以床旁应用、没有辐射、重复性高，花费少，在已经在许多领域获得了广泛的应用。健康管理局的数据显示超声研究正在快速增长。更有趣的是，估计2/3的研究是临床医师而不是超声医师实施的。临床医生实施床旁超声可以获得巨大的好处，由此可以解释这种变革。他们能在临床环境下直接解读结果，同时可以在不需要外界帮
11、助的情况下实施全天候超声检查。另外，超声研究可以很容易的被重复，并允许对治疗效果进行评估。 这些优点在重症部门是有很大价值的，因为快速的决策是可以救命的。因此，超声的应用在全世界ICU正在快速的铺开。直到当今，肺部对于超声来说仍被认为是“禁地”，然而，肺部超声的发展对重症医师已经展示出真正的技术潜力，所以看法必须转变。直接可视化肺实质是困难和不可能的，这是事实。然而，肺部超声的判读是基于超声伪影的分析，这些伪影产生自超声声束与不同声阻抗组织媒介的相互作用。这已经催生了新的超声术语，包括：被叫做B线的彗尾样反射伪影，间质综合征的描述和BLUE方案。这已经改变了我们在重症领域工作的方法，甚至对帮助
12、提高患者预后是很重要的。在此背景下，我们在这里给出了10个开始开展重症超声好理由。十个好理由超声有助于急性呼吸衰竭的鉴别诊断 早期，肺部超声被认为是不可行的。然而，用1982年ADR-4000型机器，这些伪影所有的迹象和特征都已经是唾手可得。尽管有很多的反对意见，但仍渐渐地推出了很多方案和学习资料。BLUE方案就是许多描述重症肺超声临床相关方案中的一个，其主要用于急性呼吸衰竭的鉴别诊断。 在BLUE方案中，有三个标准化的检查点：上蓝点、下蓝点和PLAPS点（图1）。BLUE方案使用了重症肺超声的七原则。简单来说，它们是1）简单的技术，同时最简单的机器是最适用的；2）在胸部，空气和水是混合的，产
13、生了特殊的超声标志、特征和伪影；3）肺是体积最大的器官，但是应用适合分析的点“蓝点”可以进行流程化的扫描；4）所有征象和伪影起自胸膜线，这是基本的标志；5）伪影，通常考虑为超声的干扰，但是具有特殊的意义；6）肺是重要的器官，并且能够运动。所以，作为正常的基本动态征象，动态分析肺滑动征是至关重要的；7）所有浅表性的、胸膜线周围的急性致命性病变，都是重症肺超声应用的领域。图1 在检查区域标记蓝点；A图：两只手像这样放置（大小相当于患者的手，上面的手触及锁骨，不包括大拇指）对应肺的位置，可以标出三个标准化的点，上蓝点位于上面手的中央，下蓝点位于下面手掌的中央；B图：PLAPS点位于下蓝点的水平延长线
14、与腋后线的交叉点。小探头允许在仰卧位患者中尽可能的沿着图中的线向后扫描，可以提供对后侧肺泡或胸膜综合征（PLAPS）更敏感的检测。膈肌通常位于下面手掌的下端。节选自“重症肺部超声”。 如果使用者按照每个简单的步骤进行检查，BLUE方案非常容易。BLUE方案应用第7个原则识别和描述10种超声征象，通过创建8种图像模式，在诊断6个最常见的急性疾病（不是最容易诊断的疾病）上，总体准确性可达90.5%。胸膜线产生蝙蝠征，即为壁层胸膜的永久性标志。存在肺滑动征和A线是正常的肺的标志。这两者提示气体的运动以及壁层与脏层胸膜来回往复的运动。M型超声有助于理解这种运动，并阐述了海岸征产生(图2)。无论胸腔积液
15、的量有多少或者回声强弱，四边形征和正弦波征是胸腔积液诊断的标准征象。探查位置选用PLAPS点，平卧位时易接近的后面区域（图1）。图像的采集范围是规则的，可以画出四角界面（即四边形征）。在吸气期间，脏层胸膜向胸膜线（壁层胸膜）移动，即可以显示正弦波征（图3）。碎片征（或者不规则碎片）以及组织样征用于诊断肺实变。碎片征与非大叶性的肺实变是相吻合的，在含气的肺组织和实变的肺组织区域间存在不规则的边界。组织样征见于大叶性肺实变，因为它看上去就像肝脏实质（见图4）。肺火箭征是间质综合征的一种征象，其准确度为93%。B线始终是呈彗尾样的伪像，起自胸膜线，并且与肺滑动一起运动。B线几乎总是长的，界限清楚的，
16、激光样的，强回声的，擦除A线的线条（见图5）。在两根肋骨之间，火箭征由3根或者3根以上的B线组成。肺滑动征消失以及只存在A线是气胸的基本征象，敏感性95%，阴性预测值为100%。在气胸的病例中，观察到胸膜线消失，M型超声呈平流层征，如图6所示。看到肺点即可确诊为气胸（见图7）。 为了对临床有帮助，BULE方案定义了8种图像模式，见于97%与6种疾病相关的ICU住院患者。实变不是一个诊断，但是，纳入一种特定的图像模式，它有助于做出正确的诊断（不一定是肺炎）。在卧位患者，A型，A型，B型，B型，A/B型，以及C型图形模式于前胸壁均能被识别。 A型图像模式定义为正常的肺表面。伴有深静脉血栓形成（DVT），A型图像模式使得肺栓塞（PE）诊断的特异性高达99%。当缺乏DVT征象，同时伴有后侧面的肺泡和/或者胸膜综合征（称之为PLAPS），高度建议诊断为肺炎（特异性 96%）。如果
