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1、工程建设重大质量安全事故快报表单* 质量* 安全事故基本信息序号* 事故发生时间*天气气候* 事故发生地点省市* 发生地域类型* 发生区域类型* 事故发生部位* 事故类型事故简要经过原因初步分析工程概况*工程名称*工程类别* 工程专业工程规模工程造价（平方米 /延米）（万元）*结构类型* 形象进度*工程性质投资主体本工程第承包形式几次事故开工日期计划竣工日期基本建设程序履立项用地许可证规划许可证招标投标 施工图审查行情况施工许可证 质量监督安全监督负责该工程安全生产监管单位* 建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级* 监理单位名称资质证
2、书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省市专业施工分包单位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省市劳务承包* 名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编
3、号本年度第几次事故企业注册地省市事故人员伤亡情况* 死亡人员数量（人）* 重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况备注：加 * 的项目为第一次快报必填项。工程建设重大质量安全事故快报上报表单填写说明1、质量事故在“质量”栏里打勾，安全事故在“安全”栏里打勾。2、序号：系统根据已定规则自动生成。3、事故发生时间： 24 小时制，填写至分钟。4、天气气候：填写事故发生当天的天气情况，如阴、晴、雨、雪、雾、风。5、事故发生地点：填写至事故发生的具体地点，省（自治区、直辖市）、市（地区、州
4、、盟）、县（市、区、镇）、乡（镇、街道）。6、发生地域类型：直辖市（计划单列市）及省会城市、地级城市、县级城市（含县城关镇）、村镇（指村庄和集镇），用以了解事故发生地域的城市或乡村类别。7、发生区域类型：各类园区（高校园区、工业科技园区、经济开发区）、非园区，用以了解发生事故的区域是否在各类园区。8、事故类型：物体打击、车辆伤害、机具伤害、起重伤害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、火灾和爆炸、淹溺、其他，按事故发生的第一诱因填写。9、事故发生部位：土石方工程、基坑、模板、脚手架、洞口和临边、井架及龙门架、塔吊、外用电梯、施工机具、现场临时用电线路、外电线路、墙板结构、临时设施、其他。拆除工程
5、部位填写墙板结构，现场办公室、宿舍、食堂及围墙等的事故填写临时设施。10、事故简要经过及原因初步分析：要求能够叙述清楚事故发生过程，并初步分析事故发生的主要原因。11、工程名称：填写施工合同上的工程名称。12、工程类别：新建工程、改扩建工程、拆除工程。13、工程专业：房屋建筑工程、市政基础设施工程、交通工程、水利工程、铁道工程、冶金工程、电力工程、港湾工程、其他工程。14工程规模： 按工程的实际情况或按施工合同中的建筑面积或延米填写。15工程造价：根据施工合同中的合同价款或实际造价填写。16结构类型：混砖结构、混凝土结构、钢结构、其他。17形象进度：施工准备、基础施工、主体结构、装饰装修。18
6、工程性质：住宅、公共建筑、厂房、其他，本项主要指的是房屋建筑工程。19投资主体：政府投资、企业投资（包括开发商投资、企事业单位投资自建房）、个人投资。20本工程第几次事故：按本工程自开工以来，实际发生的事故起数及一、二、三、四级事故级别分别填写21承包形式：总承包、专业分包、劳务分包。22开工日期：按实际开工日填写。23计划竣工日期： 按建设单位和施工单位所签定的施工合同上的竣工日期填写。24基本建设程序履行情况：基建建设程序包括立项、用地许可证、规划许可证、 招标、投标、施工图审查、 施工许可证、 质量监督、安全监督，按实际履行情况填报。25负责该工程安全生产监管单位：填写具体负责监督管理该
7、项工程安全生产工作的政府管理部门或者监督管理机构。26建设单位名称、资质证书编号和资质等级：填写开发建设该工程的有关单位名称， 有房地产开发资质的填写资质证书编号和资质等级。27勘察、设计监理单位名称、资质证书编号和资质等级：按建设行政主管部门颁发的资质证书上的名称、 资质证书编号和资质等级填写。28监理总监姓名和注册证书编号： 按人事部和建设部共同颁发的资格证书上的姓名和编号填写； 如无上述资格证， 可如实填写颁发证书的单位、证书名称和本人编号。29施工总承包单位名称：按营业执照上的全称填写。30施工总承包单位资质等级： 特级、总承包一级、总承包二级、总承包三级。31施工总承包单位企业性质：
8、 国有（控股）企业、集体（控股）企业、其他股份制企业、民营企业、其他。32施工总承包单位的资质证书编号：按建设行政主管部门颁发的资质证书编号填写。33施工总承包单位安全生产许可证编号：按建设行政主管部门颁发的安全生产许可证填写。34施工总承包单位法定代表人：按工商部门颁发的营业执照上的法定代表人的姓名填写。35项目经理姓名： 按建设主管部门颁发的项目经理证书上的姓名填写36施工总承包单位专职安全人员姓名：按建设主管部门“三类人员”考核合格证上姓名填写。37、总承包单位的法定代表人、 项目经理和专职安全生产监管人员的安全生产考核合格证书编号： 按各级建设行政主管部门颁发的三类人员考核合格证编号填
9、写。38施工总承包单位本年度第几次事故：指本企业在本年度共发生事故的起数按事故类别如：四级事故 1、2、3、4 起；三级事故 1、2、3、 4 起；二级事故1、2、3 起；一级事故1、2、3 起填写。39、施工总承包单位注册地： 按工商部门颁发的营业执照上的注册地填写至省、市。40、专业施工分包单位和劳务承包单位的各项内容参照施工总承包单位的要求填报。41、事故人员伤亡情况中，死亡人员数量：按本次事故实际死亡人数填写，受伤人员在30 天内死亡的，按死亡事故统计。施工人员人数：按死亡人员中属于企业的施工人员的人数填写；非施工人员人数： 与该项工程施工没有关系的其他人员或虽有关系但不是本企业聘任的
10、人员。42事故人员伤亡情况中，重伤人员数量：按这次事故造成的实际重伤人数填写，其他要求参照41 条。43施工伤亡人员情况中：1）伤亡人员工种：管理人员（包括项目经理、技术员、施工员、质量、安全人员及其他管理人员等） 、木工、瓦工、架子工、钢筋工、混凝土工、抹灰工、机械工、电工、电焊工、管工、钳工、油漆工、防水工、通风工、吊装工、搬运工、力工、勤杂工等。2）伤亡人员用工形式：正式工、合同工、临时工。3）伤亡人员文化程度：小学及小学以下、初高中（中专）大专及大专以上。4）伤亡人员从业时间： 3 个月以下、 3 个月至一年、一年至二年、二年至三年、三年至五年、五年以上。5）伤亡人员承包形式：总承包单位作业人员、专业分包单位作业人员、劳务分包人员。6）伤亡人员年龄： 25 岁以下、 25 至 35 岁、 35 至 45 岁、 45 至55 岁、 55 岁以上。7）伤亡情况：指轻伤、重伤、死亡。
