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1、广州某综合性医院病历质量的调查与分析摘要目的: 规范病历书写，保证病历质量,提高医疗质量,防范医疗纠纷。方法: 从广州某综合性医院各个临床科室的病历中进行随机抽查500 份，并对检查结果进行分析。结果: 500 份抽查病历中，甲级病历374 份，占74.8%；乙级病历117 份，占23.4%；丙级病历9份，占1.8%。关键词病历质量 调查 分析 Abstract Objective : To standardize medical writing, quality assurance records, improve medical quality and prevent medical di
2、sputes. Methods : From Guangzhou General Hospital of the various clinical departments of medical records was conducted by random sampling 500, as well as the results for analysis. Results : The medical records of 500 random checks,the first grade medical history be 374 and have 74.8%;The second grad
3、e medical history is 117 and have 23.4%;The C grade medical history is 9 and have 1.8%.Key Words Medical history quality Investigate Analysis病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗工作的全面记录, 客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中, 病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。2002 年4 月1 日起开
4、始实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定, 同年4 月14 日国务院发布医疗事故处理条例以及其它与病历书写有关的法律、法规的相继出台, 进一步明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要书证作用, 同时, 这对医护人员的工作及病历书写也提出了更高的要求。自从2002年9月1日起实施医疗事故处理条例1和病历客观性资料向患者及其家属公开以来，医疗纠纷日益增多，因病历质量缺陷引发纠纷的也时有所闻。从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用2，用合格的病历证明医疗行为无过错，是医方最通用而有效的抗辩方法。但现
5、状是，医务人员在形成病历过程中往往存在诸多对举证不利的问题，病历存在各种各样的缺陷，必然潜伏着法律方面的隐患，即使在疾病的诊断、治疗上没有失误，也有可能在医疗纠纷处理和医疗事故鉴定时处于劣势，承担本可避免的责任和赔偿。在新形势下，医院必须提高病历质量以减少医疗纠纷的发生。本文通过对广州某西医院病历的调查，分析常见的病历质量缺陷及其在举证倒置实践中的弊害，阐明在医疗纠纷日益增多的严峻形势下，医务人员须提高证据意识，重视病历的规范化记录，才能在应对医疗侵权诉讼中，围绕构成侵权的要件进行抗辩，避免因病历的问题致使医方举证不利而败诉。一、对广州某综合性医院病历质量的调查（一） 资料来源和调查方法1.
6、资料来源:随机抽取该院各个临床科室的病历500份进行质量检查并统计分析。2. 调查方法: 对上述500 份病历严格按照广东省病历书写规范3修订本要求进行质量检查并评分，该病历得分90分为甲级病历；90分75分为乙级病历；75 分为丙级病历。 （二） 调查结果1. 总的分组状况:500 份抽查病历中，甲级病历374 份，占74.8%；乙级病历117 份，占23.4%；丙级病历9 份，占1.8%。2. 病历主要缺陷内容：检查的500 份病历中，存在缺陷的病历327 份，占所查病历的65.4%，共有缺陷911项次,主要集中在入院记录、病程记录、上级医师对各种记录的审核签名、检查报告及检验单方面，占总
7、缺陷项次的70.69%。究其原因，大部分是未能及时完成所致(见表1)。3. 缺陷病历在各临床科室中的分布情况：在所查的327份缺陷病历中，缺陷率最高的是骨二科，为95.0%；最低的是康复科，为15.0%。各临床科室甲级病历率最高的是小儿科与康复科，均为100.0%，甲级病历率低于50%的科室有骨二科，为25.0%；五官科，为40.0%。9 份丙级病历中，除1份是内二科病历外，其余均为术科系统科室的病历（见表2）。4. 项目分析：这 次检查覆盖面广，涉及某院所有临床科室，抽查病历数量多，故其检查结果基本可以反映某院平常现住病历的质量。从检查结果可以看到，该院现住病历质量问题令人担忧，甲级病历率低
8、，且出现多份丙级病历，虽然这些病历在出院前都可以补充完整，成为甲级病历，但在当前的医疗制度和医疗形势下是十分危险的，而且无法保证医疗质量。主要情况有以下几个方面：（1）病案首页：病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。缺少各级医师的手工签名,或缺少主治医师签名。主要诊断选择有误。将肿瘤晚期或慢性病衰竭死亡的病人统计为抢救次数,直接影响医院的抢救成功率。（2）一般项目：主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间大于2个小时,采集病史时间与记录时间相同,或采集病史时间先于入院时间。（3）主诉和现病史的缺陷：用诊断作主诉,或主诉不能导致第一诊断,或主诉
9、过于简单,部分主诉缺少三要素,或过繁,最长的达44个字。现病史层次不分明,或病情发展过程未详细描述,或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详(如发现浅表淋巴结肿大,未注明大小、数目,活动度等) ,或院外诊断、检查、治疗描述不详等。（4）过去史、个人史、家庭史：过去史描述不全;无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术,但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病,只写“原发性高血压史年”,未写明治疗过程,用药情况及目前状况。女性患者无月经史,而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。表1 广州某综合性医院病历缺陷情况统计缺陷内容缺陷例次占检查病历的百分比（%）入院记录首次病程记录一般病程记录三级查房
10、记录术前小结术前讨论麻醉记录手术记录抢救记录阶段小结上级医师对各种记录审核签名知情同意书入院或术后连续三天病程记录检查报告及检验单会诊单记录护理文件医嘱其它问题761711629341582123242675761851379415.23.423.25.86.83.01.64.24.64.853.411.41.237.02.61.41.80.8表2 广州某综合性能医院16个病区病历质量情况汇总科别病历份数缺陷病历份数甲级病历率（%）丙级病历份数消化、内分泌内科心血管内科呼吸、肾内科神经内科心胸、泌尿外科普外科骨一科骨二科神经外科妇科产科儿科感染疾病科肿瘤、血液科康复科五官科全院40404040
11、40402020203030302040203050024332619362413191122198143232432790.075.085.095.052.570.060.025.080.096.776.7100.070.065.0100.040.064.8待添加的隐藏文字内容201002103001000019（5）体格检查：鉴别诊断有关的阴性体征无记录,与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整,甚至漏写与诊断有关的阳性体征。（6）诊断：诊断不确切,术语不规范,诊断依据不充分,主次排列混乱,没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症,食管静脉曲张破裂出血,失血性休
12、克。应按此顺序诊断,个别将其颠倒,将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。（7）病程记录：重点不突出,记录内容不够准确,过于简单化,个别的象流水账,对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录,更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时,未能每周至少有1次记录,最长达24天没有记录；记录过于简单,如:“今日主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”,首次上级医师查房缺少四要素或六要素(诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项、当前主要矛盾,解决矛盾的主要方法)。（8）诊疗计划：缺少针对性,过于简单、笼统。例如: 对症处理；完善各种检查；择期手术。这种形式上有,实质上无
13、的诊疗计划是不确切的,诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划,同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划,主要应有针对性;如主要用药剂量和方法,各种检查名称,手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足,护理等级低,如一老年急性化脓性胆管炎的病人出现四联征(发热、疼痛、黄疸、休克)医嘱下二级护理。（9）各种小结内容不够规范：转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范,没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是:对患者建议、注意事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结,没按入院记录形式书写,不符合常规要求,不能反映病情
14、及治疗情况和目前情况。（三） 该结果的原因分析造成以上病历缺陷的原因主要有以下几个方面：1. 医师责任心不强，未按规范要求书写：少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行,病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想,把病历书写的责任完全推给进修生、实习生,只签名不修改。2. 各级医师对病历要求不严：一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历,但事实并非如此,病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认
15、真审签，盲目签字,甚至出现代签字或模仿签字现象。3. 病案室质控作用未能充分发挥：病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此各医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查,由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。4. 电子病历的使用导致雷同化现象比较突出：计算机具有强大的粘贴、复制功能,对于记录重复性较多的病历内容确有方便、快捷、节省时间、减少手工劳动、提高工作效率的优点,但少数医生对自己要求不严,对患者不认真询问病史和认真进行体格检查,大量使用现成模板,对同一
