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1、*医记录院入A院姓名*性别男年龄78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期10.3.16记录日期10.3.16病史陈述者本人主诉：发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在*1医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在*医院 行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3 月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再 次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳， 二便正常，近期无明显消瘦史。既往史：否认药食物过敏史，既往
2、有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史， 否认肝炎、结核等传染病史个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T： CP： 次/分R： 次/分BP： mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，杳体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干 湿啰音，右侧肋骨压痛可
3、疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次 /分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性， 肠鸣音不亢。脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：_未查舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS： 80分。辅助检查：直缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌 证候诊断：痰湿蕴肺 西医诊断：肺癌伴骨转移 高血压病2级（高危
4、组） 2型糖尿病前列腺增生医师签名:年 月 日入院诊断：中医诊断：疾病诊断:证候诊断:西医诊断：医师签名:年 月 日2010年3月16日10时首次病程记录患者李伟，系发现肺癌两年余入院。患者07年11月体检时发现右下肺占位，在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在*脑科医院行 伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部 疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入 住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦 史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生
5、慢性病史，无心脏病及外伤史，否认 肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。T：CP： 次/分R： 次/分BP：mmHg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅 表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软， 气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低， 双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下 扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲
6、氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS（-）,舌红，苔薄黄，脉 滑，KPS： 80 分。辅助检查:暂缺中医辨病辨证依据:据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医病机上认为患 者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚 而成痰，留于肺中，渐成积块。中医鉴别诊断:应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性， 经抗痨治疗有效。西医诊断依据:1、患者系发现肺癌两年余入院。2、病理：腺癌。3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压
7、痛可疑，KPS： 80分。西医鉴别诊断:1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰中 可找见抗酸杆菌。2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一 般可找见致病菌。入院诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌证候诊断：痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移 高血压病2级（高危组）2型糖尿病前列腺增生诊疗计划:（1）、内科护理常规（2）、二级护理（3）、完善各项相关检查(4)、西医予以对症处理(5)、中医上予以患者祛湿化痰之剂苏子12g白芥子9g莱菔子15g陈皮10g半夏12g茯苓10g甘草6g生苡米30g白及20g龙葵15g乂5付（3.16-3.20上方加水500ml，浓煎取汁300ml，分2次服用，每日一剂。(6)、健康教育签名:
