疾病查房11月(1)（精品）

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1、2010年11月护理疾病查房日期：2010-11-25 床号：14 姓名：张紫明 住院号： 诊断：直肠癌术后，造瘘口还纳术后直肠膀胱瘘主查者：张若主管护师 中心发言者：何秋月护师 记录者：何秋月护师 参加者：全体护士张若（护士长）主持：今天晚上我们查房的病历 :14床 , 张紫明，直肠癌术后，造瘘口还纳术后直肠膀胱瘘，乙肝。患者的病情比较复杂，曾是急诊病人入住我科，行经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann手术），直肠及乙状结肠息肉摘除术，行过一次的化疗，这次患者要求行造瘘口还纳，遂来我院，行了乙状结肠造瘘口回纳、阑尾切除、腹腔冲洗引流术，患者11月11日留置导尿管内引流出了黄色

2、浑浊液体，考虑直肠膀胱瘘，予11月23日行“横结肠单筒造瘘+膀胱造瘘术”，现由何秋月护师汇报下病史何秋月护师汇报病史：大家晚上好，现在我来汇报一下病史，还请大家多多指教。患者，张紫明 男 26岁 患者因“直肠癌术后半年，拟行造瘘口还纳术”。2010-10-26以“直肠癌术后”收住我科。病史：患者系“直肠癌术后半年，拟行造瘘口还纳术”入院。患者半年前因“便稀一月，腹胀呕吐肛门停止排便排气三天”急诊入住我科。后行行肠镜加病理诊断直肠癌，予2010.04.15在我院行“经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann手术），直肠及乙状结肠息肉摘除术”，术后病理示“直肠高分化腺癌（Duke C1

3、期）。术后患者一般情况恢复良好，造瘘口通畅，住院期间化疗一次后出院。今患者要求行造瘘口还纳，遂来我院，拟“直肠癌术后”收住我科。于11.03 在全麻下行“乙状结肠造瘘口回纳、阑尾切除、腹腔冲洗引流术”，患者术后生命体征稳定，肛门已排气，于11月11日发现患者肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体，患者无诉腹痛、腹胀等不适，考虑为直肠膀胱瘘，予膀胱持续冲洗，予夹闭留置导尿管，肛管持续引流出黄色浑浊液体，于11月23日在全麻下行“横结肠单筒造瘘+膀胱造瘘术”，术后患者膀胱造瘘管接生理盐持续膀胱冲洗，现患者精神软，已进食少许稀饭，主诉有腹部胀痛不适，腹软，创口敷料干燥，主诉创口疼痛不适，横结肠造瘘已开

4、放，造口粘膜红润，排较多气体及黄色水样便，周围皮肤清洁、干燥，陶氏窝引流管已拔除，膀胱造瘘管今日已接袋，三腔导尿管一条，肛管一条，无液体引流出，患者生命体征平稳治疗 患者10.30予“庆大灭滴灵”等行肠道准备，11.3术后予“头孢地嗪2.0bid+灭滴灵200mlqd”抗感染、丽枝雪抑制腺体分泌，奥西康抑酸，参附补液，卡文针营养支持治疗。术后第三天诉有咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无恶心呕吐，肛门已排气，予停奥西康抑酸，予雾化吸入，继续营养支持治疗，11.08患者无诉咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无恶心呕吐，予停雾化吸入，营养支持治疗，11.10予停卡文针及丽枝雪，予百朴素1袋分次口服， 11月11日发现患者

5、肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体，考虑为直肠膀胱瘘，予三腔导尿管接NS500ml+庆大霉素80万 4支持续膀胱冲洗，并予丽枝雪抑制腺体分泌，11月12日予禁食，3L袋营养支持治疗，11月13日开始每日临时NS1000ml+庆大霉素80万4支膀胱冲洗，11月23日术后患者予奥西康抑酸，抗炎，营养支持治疗，患者今日已进食半流化验检查：结肠镜（2010-04-14本院）： 直肠新生物（Ca？）伴梗阻。病理报告（2010.4.22本院）：直肠高分化腺癌。病理报告（2010.4.16本院）：直肠癌根治术标本：直肠高分化腺癌，浸润型，大小4.5cm3cm2.2cm，浸润肠壁深肌层及浆膜伴脉管侵犯；两端

6、切缘均未见癌累及；肠旁淋巴结见癌转移（1/28）；肠系膜下动脉根部淋巴结未见癌转移（0/3）；（距肛缘4cm处息肉）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变；（乙状结肠息肉）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。膀胱镜检查（2010.11.12本院）：直肠膀胱瘘CT检查报告示：（2010.11.17本院）：直肠癌术后复查：膀胱内密度不均，建议直肠造影排除直肠膀胱瘘化验室检查：10.27乙肝表面抗原 63.36(阳性)IU/ml，抗-HBe 0.02(阳性)S/CO，抗-HBc 14.19(阳性)S/CO 总胆红素 5.2mol/L，直接胆红素 0.2mol/L，11.3总蛋白 47.3g/L，空腹血糖 7.52mmo

7、l/L，尿素 2.37mmol/L，血清钙 2.00mmol/L，血清镁 0.61mmol/L，白细胞计数 12.57109/L ：11.9白细胞计数 10.50109/L，血小板计数 346109/L，钠 133.3mmol/L 11.22血小板计数 406109/L术前护理问题：一.直肠膀胱瘘 于手术创伤等有关1、观察病人的留置导尿管的量、色、质的变化，发现保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物，冲洗膀胱时肛门有液体流出，疑有肠瘘，及时遵医嘱予相关辅助检查与措施2遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。二 、焦虑 与病程时间长、担心疾病预后等有关1、经常与患者进行沟通交流，给予心理疏

8、导，取得患者理解并配合治疗。2、指导家属多与患者聊天，分散注意力三、知识缺乏 缺乏有关术前准备知识1、关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足病人提出的合理要求2、指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展3、与病人讲解手术方式等，让病人了解手术过程术后护理问题：一.直肠膀胱瘘 于手术创伤等有关1、观察病人的引流液的量、色、质的变化，发现保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物，冲洗膀胱时肛门有液体流出，疑有肠瘘，及时遵医嘱予相关辅助检查与措施 2、准确评估、记录病人皮肤损伤情况，保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。 定时协助病人变换体位，保持皮肤清洁、干燥、无

9、异味，定时进行床上擦浴 3保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，观察瘘口周围及组织的情况 4 遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。二、疼痛：与手术、（多条引流管）有关。1、 给患者创造安静、舒适的休息环境。2、 （评估病人的疼痛的性质、时间、程度）镇痛泵使用缓解疼痛，心理疏导。3、 协助患者取舒适体位，指导深呼吸、分散注意力以缓解疼痛。4、 妥善固定管道，以防管道牵拉痛。三、有体液不足的危险：与禁食、引流等有关。1、建立两条静脉通路，补液，增加血容量。2、严密观察患者生命体征，监测尿量、中心静脉压等情况。3、待胃肠功能恢复，开始进少量全流质饮食，逐步过度到半流质饮食。饮食应以高维生素、高蛋

10、白、低脂、易消化、少量多餐，避免过饱造成腹部不适。四、营养失调，低于机体需要量：与禁食、机体消耗等有关。1、患者禁食遵医嘱静脉高营养支持治疗。2、观察与营养有关的指标，如白蛋白，皮肤弹性、面色等。五、潜在并发症：电解质、酸碱平衡紊乱、感染。1、电解质、酸碱平衡紊乱注意监测病人的血电解质、尿量、尿比重、尿电解质等。特别要注意有无低钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒，及时遵医嘱予补液治疗2、感染: 术后监测患者体温，体温升高并出现畏寒、寒战是感染的现象。术后各种操作都严格遵守无菌操作原则，严密观察病人观察引流液颜色、量、性质、气味等，若出现浑浊，坏死脱落组织较多，则提示膀胱内有感染，应立即通知医生。术

11、前可预防性使用抗生素，术后予以足量敏感的抗生素来预防感染。术后患者不敢深呼吸和用力咯痰，不能有效自主排痰，经常翻身、叩背、保护切口，协助病人排痰，预防肺部感染。六、有皮肤完整性受损的危险：于长期卧床，营养失调有关1、保持皮肤清洁干燥，勤更换衣物，保持床单位整洁。2、卧床指导床上活动及翻身等。3、遵医嘱予静脉高营养支持治疗，观察与营养有关的指标，如白蛋白，皮肤弹性、面色等，待胃肠功能恢复，开始进少量全流质饮食，逐步过度到半流质饮食七焦虑：与病程时间长、担心疾病预后等有关。1、经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。2、指导家属多与患者聊天，分散注意力。八、自我形象紊乱 于排

12、便、排尿方式改变有关1、尊重病人的隐私，更换引流袋，换药时应加屏风保护2、针对性的进行心理疏导，对他们给予理解、尊重，要富有同情心，责任心，耐心，主动热情的提供帮助3、家属及朋友要有一个端正的态度，正视现实，振作精神，给病人以关心爱护，通过精心的照顾，建 立起治疗信心张若（护士长）评价：何秋月已经汇报完了，大家看看有没有补充？在病史汇报的过程中，患者现存的心里活动方面缺少，还有病人的活动情况等，谁来补充一下？余慧茜（主管护师）补充：由于患者从进院到现在已经是第二次的手术，担心疾病的发展，而且患者是一个普通的工人，在经济方面也比较担心，虽然患者较其他患者乐观，但还是会有心理负担，患者是术后的第二

13、天，还是卧床休息。 张若（护士长）评价接着在护理问题方面大家有什么异议吗？胡梅（护师）回答：直肠膀胱瘘应该是一个并发症，不能单单作为一个护理问题来提出，还有就是患者术后有两个造瘘口，一个是横结肠造瘘口，还有一个是膀胱造瘘口，患者在这方面的知识是缺乏的，所以我们在术后还可以提一个知识缺乏，缺乏造瘘口护理的知识，关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，指导病人和家属通过各种途径了解造瘘口护理的知识，与病人讲解造楼口有关的知识等。张若（护士长）评价患者在第一次手术后肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体，考虑为直肠膀胱瘘，那么直肠膀胱瘘的病因和诊断有哪些？金益曼（护师） 回答：在病因方面，膀胱直肠瘘是指

14、膀胱与直肠出现异常的通道,肠内容物进入膀胱经尿道排出,并引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变，直肠膀胱瘘是由医源性因素以及病人因素造成的，而前者更为重要。主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。诊断方面，当保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物，冲洗膀胱时肛门有液体流出，结合膀胱造影即明确诊断。造影同时可明确瘘口位置、形态、大小。关键是早期及时发现肠管吻合口亚临床漏极为重要。吻合口漏一般发生在术后14d以内，48 d最常见。术后不明原因低热、肛门下坠感、里急后重、引流袋内少量充气均为应注意的临床迹象，此时腔内直肠超声、CT以及MRI检查了解有无盆腔脓

15、肿的存在，有助于早期诊断并及时处理张若（护士长）评价 在了解了病因及诊断后，对于我们来说如何及早发现膀胱直肠瘘是至关重要的，那么我们来了解下膀胱直肠瘘的主要临床表现有哪些？胡梅（护师） 回答1 瘘口形成与肠内容物漏出患者出现肠内容物随尿液或者从阴道排出，或者尿液随大便排出。2营养不良 消化吸收障碍，加上感染、进食减少以及原发病的影响，人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现3水电解质和酸碱平衡紊乱 不恰当的营养支持及营养补充，感染所致的高分解代谢，消化液的丢失，常见的是低钾、低钠和代谢性性酸中毒4感染 体温的升高等5多器官功能衰竭严重时，病人全身情况迅速恶化，多个器官受累，危及生命。张若（护士长）评价 很好，这个患者在发现直肠膀胱瘘后持续的进行膀胱冲洗，对于膀胱冲洗我们观察要点及注意事项有哪些叶雪薇（主管护师） 回答 在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。1. 严格执行无菌操作，防止医源性感染。 2. 冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。