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1、处理呼吸困难患者上不来气了，这是呼吸以及重症等科室最常见的情况，如何去处理？结合常见病因， 具体分析一下，一般呼吸困难，大多按照下面的思路。第一步呼吸困难的判断标准呼吸困难是指人呼吸频率成人为1620次/min，与心脏搏动次数的比例为1： 4。当 患者主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼 吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律都发生改变。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而 客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。预备知识呼吸困难的常见原因1. 呼吸系统疾病：最容易理解，呼吸系统出问题了，自然会呼吸困难。气道
2、阻塞，肺部疾 病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病和膈运动障碍等。2. 循环系统疾病：常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞等。3. 中毒系各种中毒所致：如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢 化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。4. 神经精神性疾病和血液病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障 碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等；血液病，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。 说了这么多，出现呼吸困难应该怎么处理呢？有时候，比如在急诊，根本没有相应的病史， 病人本身呼吸困难，说话已经不连续，应该如何处理呢？测量生命体征分步处理呼吸困难测量生命
3、体征，这一步骤非常重要，可以及时给医生提供判断信息，这是最基本的项目。 体温：最好别去等护士给患者夹上体温计，过几分钟看读数。这样得出的结果很可能不准确， 因为患者比较瘦弱，腋窝无法封闭，或者比较虚弱，根本夹不住温度计，所以数据很可能是 错误的。临床临床，必须亲自接触病人，伸出你的手，在患者的额头、腋窝、胸部、腹部，有可能的 话腹股沟这几个常见部位触摸，感受患者的真实体温。形成习惯后，你的感觉和病人的真实 体温之间，误差可以控制在0.2C以内。血压：必须注意是高血压还是低血压。前者，很可能是心功能不全或者心衰引起，结合心脏 病病史以及心电图，还有特征性的端坐位，大汗，严重呼吸困难等症状，首先考
4、虑患者是心 源性呼吸困难，强心利尿扩血管，这是基本的思路。心率和脉搏：其实都应该关注，如果是房颤，那么，看心室率。有个问题比较麻烦：心律失 常本身可以诱发心衰，而如果是其他原因引起的心衰，那么心衰有可能诱发心律失常。到底 谁是鸡，谁是蛋？面对紧急病人，分析谁是鸡，谁是蛋，其实用处不大。首先判断：患者是否有心衰表现，如果有，先抗心衰，心律失常先不着急处理，动态观察。 此时，患者很可能心律失常，心跳加快。这是因为心脏在快马加鞭的工作，来提供身体需要的心输出量，而贸然用抗心律失常药 物，很可能适得其反。如果抗心衰治疗效果不佳，仍有心律失常存在，并且结合其他检查， 可能发现心律失常诱因，那么，进行相应
5、处理即可。个人一直认为，在没有传导阻滞等心律失常，没有甲亢甲减、先天心脏病等特殊情况，心率 可以认为是患者的病情晴雨表。除外了上述基本情况，那么，患者的呼吸困难，有可能另有隐情，可能是血源性疾病， 中毒等非常见的呼吸困难。当然也不能除外癔症等非器质性疾病。此时，一定严密观察，完 善辅助检查。呼吸频率：呼吸困难患者，这一指标最重要。千万不能通过心电监护仪的数字去看，一定要 自己亲自去数，看着手表数，数的同时，观察呼吸节律，注意患者是否有特征性节律。查体：体位就不用说了吧，如果患者喘息的非常厉害，还躺的非常平，除非患者昏迷或者 干脆没有力量坐起来，先别考虑心源性呼吸困难，先考虑肺源的。听诊：千万要
6、记得做颈部两侧的听诊。颈动脉杂音，听到的几率不大，基本靠人品，最重要 的是痰鸣音，如果有明确的痰鸣音，赶快准备吸痰器吧。再听患者肺部，听两侧是否对称，是否有呼吸减弱，听诊和查体同时进行，吸氧、心电监护、 心电图，抽血化验，常规生化、凝血、肌钙蛋白、心钠素等。还有末梢血糖，如果是非常高或者非常低，怎么做不用说了吧？与此同时，开通静脉。血气分析：这是最重要检查，一般五分钟内可以搞定了。接下去，根据前面的结果和血气分 析，判断你的处置是否合适，同时决定进一步的处理。血气分析机一般在科室，几分钟出结 果，是呼吸困难最直接也是最重要判断工具。氧分压：如果是1型呼吸衰竭，说明患者的通气功能是好的，只是气体
7、进不来，或者是氧 合跟不上。那么，主要问题就去气道找找吧，吸痰，听诊，看是否能缓解。其实，如果经验丰富，基本看到一个血气，尤其是血氧分压，基本就可以想象患者的肺部情 况了，因为氧分压可以很好的反映患者的有效呼吸面积。无论是肺炎，还是心衰引起的肺水肿，都会让有效呼吸面积显著减少，导致1型呼吸衰竭。 此时，或是抗心衰、强心、利尿等等，或者解除气管痉挛、抗炎、化痰等等。二氧化碳分压：如果是2型呼吸衰竭，结合pH，尤其是老COPD患者，若其pH小于 7.15，患者还昏迷了，没啥说的，准备插管，至少是无创呼吸机准备吧，不改善通气，其他 的治疗是很难奏效的。不过还是要再三强调，一个老COPD患者，平时很可
8、能就是2型呼吸衰竭，如果来诊 pH正常，不要单纯为了降低二氧化碳分压，去贸然使用呼吸兴奋剂，很容易适得其反。判断是否是代谢性酸中毒，一般血气里面还有血糖、血钠、血钾，几个数字综合，基本可以 发现非常严重的糖尿病并发症，酮症酸中毒，高渗性高血糖状态，低血糖等。根据这些来处 理和诊断就可以了。如果是代谢碱中毒，那么，大多数患者都是电解质紊乱，进食差，营养不良等。此时，结合 其他指标，如电解质等，对症处理即可。如果是呼吸性碱中毒，说明呼吸节律太快了，需要一一找原因。最重要的影像学检查：肺部CT是最重要的影像学检查。尽快完善肺部CT检查，基本就 心里有数了，结合上面的血液检查，患者的基本就差不多了，当
9、然，如果有条件，同时完善 心脏超声就更好了。如果血气提示患者为1型呼吸衰竭，而通过查体，排除了痰液或者其他异物堵塞大气道， 那么这名患者的基本肺部情况就一塌糊涂了。无论是炎症，还是肺水肿，肺CT都会有所表现，如果肺部基本正常，或者仅仅纹理增强， 或者轻微间质改变，此时，一定要小心一个疾病：肺栓塞。为什么？因为早期肺栓塞在CT影像上的表现并不明显，如果栓塞面积小，并不会出现典型 的咯血、呼吸困难、胸痛等表现，呼吸衰竭也不一定很严重。而输液在一定程度上，会相对 增加血流速度，改善肺栓塞症状，更加掩盖并加重病情。此时，要再次追问病史，寻找是否有长期卧床，近期手术，口服药物等可能的病史，同时查 体患者双下肢是否有疼痛或者静脉曲张，有无双侧不等粗等情况，结合d二聚体检查，综 合分析肺栓塞可能性，必要时进行肺动脉CTA检查。
