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1、第七单元消化系统疾病第一节消化性溃疡概述：溃疡病亦称慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer）是常见病之一，多见于成人。症状：患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。类型：有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70%，后者约占25%，两者并存的复合性溃疡约占5%。一、病理变化胃溃疡部位：胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤多见于胃窦部。在胃底及大弯侧十分罕见。 大体观察:通常只一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内（图10-7）。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层。溃疡处粘膜下层至肌
2、层可完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织（图10-8）。 溃疡略似斜置漏斗状，深达肌层镜下，溃疡底大致由4层组织组成：最上层-由少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）覆盖；下一层-坏死组织；再下层-较新鲜的肉芽组织层；最下层-由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织（图10-9）。瘢痕组织内的小动脉-炎性刺激-增殖性动脉内膜炎:小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成。此种血管变化利弊: 弊-引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生使溃疡不易愈合。利-可防止溃疡底血管破溃、出血。十二指肠溃疡:形态与胃溃疡相似，发生部位多在十二指肠起始部（球部），以紧接幽门环的前壁或后壁最为多见。溃疡一般较胃溃疡小而浅，直径多在1c
3、m以内。二、结局及合并症1.愈合2.幽门梗阻3.穿孔4.出血5.癌变 1.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是（答案：E）A.上腹部胀痛 B.呕吐大量宿食 C.胃型和蠕动波 D.空腹振水音 E.代谢性酸中毒 【答疑编号：30070101针对该题提问】2.上消化道出血最常见的病因是（答案：C）A.肝硬化食道静脉曲张破裂 B.食管贲门粘膜撕裂综合征 C.消化性溃疡 D.胆道出血 E.胃癌【答疑编号：30070102针对该题提问】3.上消化道大出血最常见的病因是（答案：A）A.胃十二指肠溃疡 B.门静脉高压症 C.应激性溃疡 D.胆道出血 E.胃癌 【答疑编号：30070103针对该题提问】第二节
4、病毒性肝炎病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎-由肠道传染，乙型、丙型和丁型肝炎-由非肠道途径传染。一、病毒性肝炎的基本病理变化1.肝细胞的弥漫性变质性炎（变性、坏死）为主，2.伴有不同程度的炎细胞浸润、3.肝细胞再生和纤维组织增生等病变。（一）肝细胞变性和坏死：变性：肝细胞水肿（胞质疏松化、气球样变）嗜酸性变（胞质嗜酸性增强）坏死：嗜酸性坏死（单个肝细胞凋亡，由嗜酸性变发展而来，形成嗜酸性小体）溶解性坏死（多见，由重度细胞水肿发展而来）。1）点状坏死（单个或数个肝细胞的坏死）2）碎片状坏死（界板肝细胞的灶状坏死崩解，伴炎细胞浸润）3）桥接坏死（小叶中央静脉与汇
5、管区之间或两个中央静脉之间出现肝细胞坏死带，连接两个坏死区的带状坏死）4）大片状坏死（几乎累及整个肝小叶）（二）炎细胞渗出：汇管区和肝小叶内可见浸润以淋巴细胞和单核细胞为主。（三）增生性反：kupffer细胞、成纤维细胞反应性增生，以及胆管上皮细胞增生和肝细胞再生。毛玻璃样肝细胞：在HE染色光镜下，慢性乙肝及HBsAg携带者的肝组织内常可见细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质、不透明似毛玻璃样的细胞，称为毛玻璃样肝细胞。免疫组化和免疫荧光检查HBsAg为阳性。电镜下见滑面内质网增生、池内含有大量HBsAg颗粒。二、临床病理类型和病变特点目前国内将病毒性肝炎分为急性、慢性及重型肝炎三大类：（一）急性普
6、通型肝炎可分为黄疸型和无黄疸型。肝细胞变性为主，以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死。黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成。（二）慢性普通型肝炎慢性肝炎分为轻、中、重度3类：1.轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。2.中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。3.重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤
7、维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。（三）重型肝炎本型病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。1.急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。病理变化：镜下：（1）肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状（坏死面积约占2/3）。（2）肝窦内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600800g，质地柔软，包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色（或红色）肝萎缩。本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能
8、渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型肝炎。2.亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来，或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。病程1至数个月。病理特点：镜下：（1）是大片的肝细胞坏死（坏死面积约占50%）同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。（2）小叶内外有大量炎细胞浸润。（3）结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。4.病毒性肝炎中见明显碎片状坏死和桥接坏死的是（答案：D）A.急
9、性黄疸型肝炎 B.亚急性重型肝炎 C.慢性持续性肝炎 D.慢性活动性肝炎 E.急性重型肝炎【答疑编号：30070104针对该题提问】5.一肝炎患者作肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。上述病变符合（答案：B）A.急性普通型肝炎 B.轻度慢性肝炎 C.中度慢性肝炎 D.重度慢性肝炎 E.早期肝硬化【答疑编号：30070105针对该题提问】6.肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，根据上述病变应诊断为（答案：D）A.急性黄疸性普通
10、型肝炎 B.重度慢性肝炎 C.急性重型肝炎 D.亚急性重型肝炎 E.门脉性肝硬化 【答疑编号：30070106针对该题提问】7.急性普通型病毒性肝炎，其坏死病变主要为（答案：A）A.点状坏死B.桥接坏死C.碎片状坏死D.大片坏死E.灶性坏死【答疑编号：30070107针对该题提问】第三节门脉性肝硬化肝硬化是一种常见的慢性肝病，该病由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。肝硬化根据其病因及形态特点可分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型，其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国，门脉性
11、肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。一、病理变化镜下：假小叶的形成：由于肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。假小叶特点：中央静脉缺如、偏位或有两个以上。肝细胞索排列紊乱。假小叶周围胆管和纤维组织增生，并有慢性炎细胞浸润。肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期体积缩小，重量减轻，可减至1000g以下。表面呈小结节状，最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为条索状纤维组织。结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色。二、临床病理联系 门脉高压 肝功能不全（一）门脉高压门脉高压的主要临床表现有：
12、（1）胃肠道淤血、水肿，致患者食欲不振和消化不良；（2）脾脏肿大可引起脾功能亢进；（3）腹水形成，表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮液体，腹水形成的主要原因有：由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压，肝窦内压上升，液体自窦壁漏出，部分经肝被膜漏入腹腔；肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、钠潴留（4）侧支循环形成（指部分门静脉血经门-腔静脉吻合支绕过肝脏直接回流到体静脉循环。侧支循环形成后可引起：食管下段静脉丛曲张，破裂可引起大出血，甚至导致死亡；直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂导致便血；脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现
13、象。（二）肝功能不全肝功能不全由于肝实质长期反复受破坏，引起肝功能障碍。睾丸萎缩，男子乳房发育症；蜘蛛状血管痣；出血倾向：患者有鼻衄、牙龈出血、粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等；肝细胞性黄疸，多见于肝硬变晚期；肝性脑病（肝昏迷），为肝硬变患者常见的死因之一。 8.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是（答案：B）A.门静脉压力增高 B.原发性醛固酮增多 C.低白蛋白血症 D.肝淋巴液生成过多 E.抗利尿激素分泌过多【答疑编号：30070108针对该题提问】9.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括（答案：B）A.齿龈出血 B.脾大 C.黄疽 D.浮肿 E.肝掌【答疑编号：30070109针对该题提问】10.对肝硬化有确诊价值的是（答案：D）A.肝肿大质地偏硬 B.脾肿大 C. -球蛋白升高 D.肝穿刺活检有假小叶形成 E.食道吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损 【答疑编号：30070110针对该题提问】第四节食管癌、胃癌和大肠癌一、 食管癌由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。（一）进展期食管癌的肉眼类型1.溃疡型：2.蕈伞型： 3.髓质型： 4.缩窄型：（二）组织学类型1.鳞状细胞癌：最为多见，占90%左右。2.腺癌：多与Barretts粘膜有关，只有极少数来自粘膜下腺体。3.小细胞癌：极为少见，来自神经内分泌细胞。食管癌多直接侵入周围
