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1、姓名：常 XX性别：男年龄：83 岁职别:退休婚况：已婚民族:汉发病节气：XX病史陈述者：地址： XX 省 XX 市 XXXXX入院日期:20150730记录时间： 201507-30主诉：左髋部肿痛，活动受限6 小时。现病史:患者于2015年7 月30 日 10 时左右外伤致左髋部肿痛，活动 受限,伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊,经门诊体检摄片 示:左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。入院症见:神 清,左髋部肿胀明显,疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶 心呕吐、逆行性健忘等症，精神可,二便正常。既往史：平素体质一般,有高血压病 6 年,最高达 180/100mmH
2、g ，平 素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病 6 年，最 高达19。3mmoL/L，平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详），否认 急性传染病史 ,已多年未接受预防接种.否认曾患其他系统疾病，否认 外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。个人史：出生于XX,长期居留于XX,否认疫水接触史。无吸烟嗜 好。无饮酒嗜好.否认长期工业毒物，粉尘,放射性物质接触史。否认 不洁性交史.婚育史:24 岁结婚，育有 1 子 1 女，子女及配偶均体健.家族史：否认家族性遗传病史. 中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚,肌肤 斑疹，面色常色,口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出
3、、生翳膜， 白睛不黄，双侧瞳仁缩小。舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质:厚,苔色： 白苔，舌态：短缩舌,乳蛾无红肿.颈无瘰疬、瘿瘤.胸廓对称，无鸡胸 龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。四肢关节无红肿及畸形 ,活 动不自如。闻诊:1。声音:发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流 畅,应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻 鼾、呻吟、惊呼;2。语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气 狂言；3。呼吸:无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气 . 切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。虚里跳动 应手，腹软，未扪及包块,双下肢无浮肿、脉浮、沉、牢、一息四-五 至。体格
4、检查T： 38。3CP： 58 次/分 BP:123/58mmHg R： 18 次/分发育正常,营养良好,体型为均称型。神志清楚,精神状态良好。被动体 位。急性痛苦病容，表情痛苦，平车入房，对答切题，查体合作。全 身皮肤无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常, 皮下无水肿.全身或局部浅表淋巴结未触及。头颅大小、形状正常.眉 毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍 , 双眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、黄染、 滤泡、出血点，巩膜无黄染。双眼角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，瞳 孔对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。双耳耳廓畸形，双侧外耳道 无溢液
5、，双侧乳突无压痛,听力粗测正常.外鼻无畸形，鼻翼无扇动， 鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜 未见异常，伸舌无偏斜、震颤，牙龈未见异常。咽部粘膜未见异常， 咽后壁无淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大,悬雍垂居中.颈部柔软、 对称、活动自如,双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动未见异常。气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双侧乳房对称 ;呼吸运 动对称，肋间隙未见异常；双侧语颤对称,无胸膜摩擦感,皮下捻发感 未触及;清音,肺下界（肩胛线:左10肋间，右10肋间），移动度左6cm, 右 6cm ；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音；无 心前区隆起，心前区无震颤
6、或异常搏动，无心包摩擦感；心尖搏动无 抬举感；心浊音界正常；心率58 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音.腹部平坦,无腹壁静脉显露,无胃肠型、蠕动波、异常搏 动、手术疤痕;腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛及包块。肝、脾、胆 囊肋下未触及。肝颈回流征阴性,莫非氏征阴性。肝、肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性。肠鸣音正常， 4 次/分，未闻及振水声及血管杂音。 肛门未查,肘膝位直肠指诊未见异常，尿道口无溃疡、糜烂、分泌物. 脊柱生理性弯曲，四肢活动受限，无畸形及静脉曲张 .生理反射存在 病理反射未引出。专科检查： 左髋部肿胀明显，左腹股沟中点下方压痛，左股骨大粗隆处叩击痛 , 可扪及骨擦感，左髋关节活动受限，足背动脉搏动可扪及 ,左下肢肢 端血循运动感觉可。左下肢外旋、短缩畸形，短缩约1 厘米。 辅助检查：本院 2015 年 7 月 30 日 X 光片示：左股骨粗隆间骨折 骨折断端移位.初步诊断:中医诊断：骨折病骨断筋伤 气滞血瘀证 西医诊断：1。左股骨粗隆间骨折2. 重度骨质疏松3。高血压病III级,极高危4. II型糖尿病
