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1、全麻手术后严重精神异常 1 例西安市中医医院麻醉科 黄莉莉患者、男、50岁，体重70kg。以“双上肢无力、麻木一年，突然加重 一月”之主诉入院。查体：颈椎棘突及棘间压痛、头顶叩击试验（+），椎动脉扭曲试验（ +），双侧霍夫曼征（） 。双上肢皮肤浅感觉减退，左手握力 皿级，右手握力W,双侧肌张力较高，活动功能受限，腰椎生理曲度正常， 无侧弯畸形，腰 4-5 棘突间压痛（ +），棘突旁压痛（ -），叩击痛（ +）。双下 肢无明显纵向叩击痛，外展、外旋、内收、内旋功能正常，直腿抬高试验左 / 右=70/70 ，双侧加强试验（） ，双下肢皮肤浅感觉减退，左下肢平抬 腿肌力皿级，右下肢平抬腿肌力II级，
2、双下肢踝背屈肌力0级、拇背伸肌 力I级，双下肢肌张力高，跟腱反射（+）,膝键反射（+）,腹壁反射及提 睾反射消失，双侧踝震挛（+）,髌震挛（士）。颈椎MRI示：颈6-7椎间盘 突出，硬膜囊受压。腰椎 MRI示：腰4-5椎间盘突出。诊断：1.颈6-7椎间 盘突出症。 2. 腰 4-5 椎间盘突出症。 3. 骶部褥疮。拟在全麻下行“颈 6-7 椎 间盘髓核摘除、椎间植骨融合、钛板内固定术”。ECG示:大致正常。胸透：（-）。血常规、血凝四项、肝、肾功均正常。患者入室，测 BP125/95mmHgp75 次/min ; RR 20 次/min ;开放 两条静脉通路，术前30min给长托宁1mg静注，
3、固定肢体、面罩给氧 时，患者不配合，给予咪达唑仑6mg静脉缓注后，面罩加压给氧吸氧 驱氮5min，经静脉快速诱导（芬太尼 0.1mg，丙泊酚70mg维库溴 铵 8mg） 5min 后经口明视插入 F 7.5 号气管导管，插管顺利，接 Datex Ohmeda Aestiva 7100 全麻呼吸机，潮气量 8ml/kg , R12次/min ,吸呼比 1：2；术中给予异氟烷持续低流量吸入， 间断静注芬太尼 0.2mg 和维库溴铵2mg丙泊酚20mg术中行常规监测，BP ECG R、呼末 CO2术中生命体征平稳，麻醉满意。术中补液3750ml,其中补晶体液3250ml;胶体液500ml，出血约80
4、ml，尿量1200ml。术毕10min 患者呼吸恢复，潮气量达200ml 士 ,给静注新斯的明1mg阿托品0.5mg,5min后患者潮气量达400ml,咳嗽、吞咽反射恢复，意识恢复， 拔出气管导管，观察 5min 患者各项监测指标正常，神志清醒，对答 切题，送回病房。术日晚，患者神志清，精神差，生命体征平稳，处于嗜睡状态。 术后第一天，患者神志基本清醒，有时有精神、行为方面的异常， 生 命体征平稳。术后第 1 天晚上，患者出现精神、行为方面的异常， 表 现为恶梦、幻觉、谵妄等精神症状，持续约 4 小时。 期间科室值班医 生分别给予安定8mg异丙嗪25mg肌注，不能缓解，请麻醉科医生、 神经内科
5、医生会诊， 排除器质性颅脑疾患， 在严密监护下， 给予静脉 缓注安定25mg后患者安静入睡。术后第2天，患者神志清，精神尚 可，精神、行为方面的异常较前改善， 生命体征平稳，未作处理。 术 后第三天，第四天患者偶有精神、行为异常， 第 5 天精神、行为异常 的现象逐渐消失，恢复到术前正常状态，最后痊愈出院。讨论：麻醉手术后出现精神和情感、 行为方面的异常会增加医疗和 护理的难度， 并可影响患者的康复。 造成麻醉手术后精神情感改变的 原因有 1.手术部位， 2. 麻醉方法和药物， 3.术中知晓， 4.体外循环 术中空气栓塞， 5. 术前合并精神及情感障碍， 6. 其他，如陌生环境、 制动及术后一
6、系列医疗措施、特别是有创监测的心理承受能力较差， 较易发生术后烦躁、 定向力障碍。 本患者术后经追问病史， 得知术前 曾有精神、 行为的异常表现， 诱因为八年前曾有被人劫持的经历。 术 前未被引起足够的重视， 没有与患者很好的沟通可能是此例患者发病 的主要原因。 另外，该病人有恐惧心理， 手术室特定的陌生环境也是 造成此患者发病的诱因之一。 此外，对有精神病史、 癫痫病史、的患 者麻醉诱导及术中用药应避免使用丙泊酚。 麻醉手术后精神、 情感的 改变虽不多见， 但应引起足够的重视。 应积极预防和妥善处理患者的 精神及情感障碍。 1. 重视术前随访 麻醉医生、手术医生及术中、术 后护理人员均应通过
7、术前随访， 了解患者的心理状态， 打消患者对麻 醉、手术操作的顾虑。 2. 合理进行术前用药 术前给予适量阿片类镇 痛药 可减少患者紧张与焦虑，有助于麻醉的平稳苏醒减少麻醉后即 时的兴奋表现。由于抗胆碱类药物可能与麻醉停止后即刻的兴奋症状 相关，对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人， 应避免使用这 类药物。 3. 对症处理 对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊 药物处理，应加强护理， 避免意外伤害，对严重的躁动等兴奋反应可 适量使用阿片类镇痛药、镇静剂。对术后 24 小时后发生的其他精神 和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时， 作好心理护理和治疗。 绝 大多数病人会随着疾病的康复而恢复到术前的精神和心理状态。
