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1、病程记录2002-11-29 05:00患者*,男性,32岁,已婚,*人,因车祸致下腰部,右大腿疼痛 2小时于0000-00-00 02:50入院。缘于入院前 2 小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即 时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行 X 线 检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入 科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。入院查体:神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲 存在
2、,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5 cmX8 cm皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨 盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5 cmX7 cm皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双 踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。诊断分析:1明确外伤史致腰部、右大腿疼痛;2. 查体:腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5 cmX8 cm皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击 痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5 cmX7 cm皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双 膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。3. X线检查指示:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。初步诊断:腰骶
3、部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊疗计划:1. 入院后予完善各项常规检查;2. 向上级医生报告病情,指导下一步治疗计划。0000-00-00*主治医师查房记录今早查房,患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛,无畏冷、发热,无咳嗽、咳痰,大、小便正常,查体:体温36.4 r,双肺呼吸音清晰,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,右大腿局部可见青紫斑,压痛,双足跟 部无纵向叩击痛,*主治医师看过患者后同意上述诊断及处理,嘱进一步完善各项检查。经治医生:*0000-00-00*主任查房记录今日查房,患者诉腰部、右大腿仍疼痛,无畏冷、发热,无咳嗽、咳痰,饮食、睡眠尚可,查体:体温36.8 r,双肺呼吸音清晰,腹平软,无
4、压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双足跟部无纵向叩击痛,各项检查未见 明显异常, *主任嘱继续按原方案治疗。经治医生:*0000-00-00今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:腰骶部压痛明显减轻, 患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。经治医生:*0000-00-00 出院小结患者* ,男性,32 岁,已婚,* 人,因车祸致下腰部, 右大腿疼痛 2 小时于 0000-00-00 入院。缘于入院前 2 小时,因车祸致腰骶部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛 无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行C线检查示:“腰椎及骶 尾椎骨质未见明显异常”,收住院。入院查体:神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无 压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5 cmX8 cm皮肤红肿,压痛明 显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5 cmX7 cm皮肤青紫,压痛,双足跟部无 纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适,一般情况好, 患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。出院诊断:腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤出院医嘱:1、 卧床休息二周及腰背肌功能锻炼2、 门诊随诊。经治医生: