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1、优秀人才是麻醉安全的保证 第四军医大学西京医院 熊利泽医疗质量是每所医院追求的永恒主题。医疗质量的核心是医疗安全和医疗效果，对麻醉来讲，安全比效果更为重要，作为一个高风险科室，麻醉安全是临床麻醉永恒的主题。临床麻醉安全吗？这是病人及家属经常问的问题？在美国，麻醉死亡率为0.051010，000；我国麻醉学水平整体上提高很快，有医院报告其麻醉死亡率已降至150，000；但由于我国发展不均匀，仍然有福建三明市那样的麻醉事件。即使是大型医院，也不能绝对保证麻醉安全。因此，麻醉安全一直是专业杂志及学术会议的重要课题。如2000年Lancet杂志发表述评“Medication Errors, Worse
2、 Than a Crime”（医学失误，比犯罪更严重）；2001年在日本横滨召开的中日临床麻醉学术会议上，Kugimiya教授作了“Mishaps in Anesthesia”（麻醉中的错误）的专题报告；2003年，在国际麻醉研究学会年会上，Prielipp教授作了“病人安全2003：我们学到了什么？我们向何处去？手术室，ICU等”的知识更新讲座；2004年在巴黎世界麻醉年会上，又有几篇关于麻醉死亡率和麻醉安全的讲座；美国Anesthesiology于2005年，2007年和2009年多次发表麻醉安全研究文章并配发述评；每年美国麻醉学年会及我国麻醉年会上都有关于麻醉安全的讲座。一、麻醉死亡率英
3、国围术期专项调查委员会调查了100万例麻醉，其中50万例手术总死亡率 0.7%，麻醉所致死亡率1/10,000，麻醉有关死亡率5/10,000，围术期死亡1/ 12与麻醉有关。1982年，法国卫生部全国麻醉重大并发症调查包括198,103例麻醉，有关并发症发生率1/2387，麻醉所致死亡率1/13,207。并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长等，术后呼吸抑制（5082）是麻醉死亡最主要的原因，呼吸抑制发生在OR和PACU死亡率占29；发生在病房死亡率占70。澳大利亚调查结果显示麻醉死亡率在案1960s、70s 、 80s和90s分别为15,500、110,000 、 126
4、,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)。麻醉死亡中，20属低危病人，应值得特别注意。药物逾量，准备不足，选择错误和救治不力是最主要的原因。日本东京顺天堂大学附属医院，67年累积麻醉病人161,049例，术中心跳骤停病人73例，死亡23例，其中与麻醉有关的心跳骤停病人33例，死亡7例。麻醉中心跳骤停发生率是2.05/10,000，死亡率为0.43/10,000（5）。1999年，日本麻醉学会手术室安全委员会对日本麻醉学会认可的麻醉医师培训医院(CTH)进行了调查。该委员会向774所CTH医院发了秘密调查表，其中60.3%的医院作了有效
5、回答，涉及793,840例麻醉。问题包括临床心脏骤停所有病人，术中严重低血压和低氧血症等，以及最终愈后。结果显示，术中心脏骤停的发生率为每10000例麻醉6.53例，直接为麻醉原因的占12，其它包括术前并发症导致(42.9%)，术中病理（如心梗等）（22.0%），外科原因(21.4%)7。加拿大的一项研究（2001年）表明，在101，769例麻醉病人中，麻醉中及术后第1个12小时有11例病人出现心跳骤停，发生率为1.1/10,000，与麻醉有关的死亡率为0.6/10,0008。Olsson和Hallen曾对瑞典Karoliniska医院1967年7月至1984年12月的麻醉病例进行了总结，麻醉
6、例数为250，543，心跳骤停后病人为170例。其中麻醉所致死亡率0.3/10,0009。美国Lagasse教授报告，New York 郊区教学医院(1992-1994年)的37,924例麻醉中，围术期死亡率1:332，麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)；New York市区教学医院(1995-1999年)的146,548例麻醉中，围术期死亡率1:632，麻醉死亡率1:13,322(0.75/万)。2009年美国Li教授等在Anesthesiology发表文章，报告了美国1999年至2005年麻醉死亡情况，因麻醉死亡总例数为2211例，占外科病人8.71000，000。在第三世界国家，
7、麻醉死亡率要高得多，如津巴布韦34,533例麻醉(1992年)中，围术期死亡率1:388，麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)。中国目前尚缺乏全国性麻醉意外调查，沈阳医大（1980年代）总结了24年82,406例麻醉，术中停搏52例(0.6%)，颅脑、心胸和腹部手术占73。武汉几所医院统计405,604例麻醉，死亡159例（0.4%），普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%;其中全麻死亡1(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960)，骶管0(0/3,364)；其中因呼吸道问题死亡47.2%，休克39%，输血8.8%；从发生时间看，手术开始前死亡占10.7，术中5
8、6%，术33.3%。二、麻醉失误原因麻醉失误及伤害的原因有那些呢？在航空业，最危险的时候是飞机起飞和降落，人们认为麻醉也是这样。但据统计大部分麻醉意外发生在麻醉维持期。澳大利亚的研究表明，药物逾量、准备不足、麻醉选择错误和救治不力是主要原因。加拿大的一项研究表明，年龄大于84岁，ASA 2级以上是麻醉中心跳骤停的主要原因。法国Dupont等报道人为的原因仍是最主要的原因之一。德国的研究表明，困难插管、误吸和通气不足等是麻醉致死的主要原因。日本对1999年病例分析发现缺氧和低血压是麻醉中死亡的主要原因，而低血容量存在时选择腰麻或硬膜外可导致很高的死亡率。美国已解决的麻醉医疗纠纷（1980S-19
9、95年）共计4000例分析结果：年龄16岁占91%，非急诊手术75%，ASA I或II级 69%，全身麻醉67%，女性病人59%。这些医疗纠纷中，46%由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统24%，（2）仪器设备相关10%，（3）心血管系统 11%。呼吸系统相关原因的意外最多见，且后果严重：85%死亡或脑损害；高赔偿：平均US$200,000；如果有SpO2 +PETCO2监测，72%意外可预防。导致呼吸系统问题的原因包括：通气不足(38%)、气管导管误入食道(18%)和困难气道(17%)。神经损伤至1999年已达610例，占纠纷15%（1990年）和16%（1999年），主要有尺神经、臂丛神经
10、和腰骶神经损伤。麻醉引起的术后失明（非眼科手术）罕见（1%)，但后果严重。原因不清，潜在原因为：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等。34例分析：PION：55%，AION：26%，平均年龄：54岁，体外循环：23%，卧脊柱手术：59%，术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)高血压(44%)、动脉硬化(41%)。术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)和控制性降压(25%)。美国1,089,200小儿麻醉中，150例心跳骤停发生率1.4/10,000（Morray JP et
11、 al. Anesthesiology, 2000;93:6-14）。主要特点：心血管诱因上升(32% vs 13%)，婴幼儿麻醉风险高，1/3小儿术前健康。小儿术中心跳骤停的主要原因：心脏疾病（术前未诊断），困难气道，血容量不足，吸入麻醉剂（氟烷），琥珀酰胆碱，局麻药误注血管内和过敏反应。美国2009年发表在Anesthesiology文章，对1999年至2005年期间全美国因麻醉死亡的2211例进行分析，发现46.6为麻醉药物过量，42.5为麻醉药物副反应，高龄病人死亡最多，尤其是85岁以上。在我国基层医院，由于条件不具备，做臂丛或腰麻硬膜外麻醉不准备麻醉机，药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢
12、救。严重休克病人行椎管内阻滞，疑有气管插管困难者行快速诱导插管，有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿等。值得注意的是，上级医师和有经验的麻醉医师最容易犯此错误。不掌握麻醉机性能，麻醉机故障或使用失误，如全紧闭麻醉，新鲜气流量过大，使小儿双侧气胸；麻醉中钠石灰开关关闭，二氧化碳蓄积；更有甚者，忘装钠石灰。典型病例：男性，41岁，90kg，主动脉辨置换术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接Bourns Bear 2呼吸机：IMV=8次/min，Vt 1000ml，FiO2 0.80，PEEP 0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。外科医师会诊考虑：出血或心脏辨膜并发症。当时一名很
13、有经验的ICU医师发现，病人呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，予100O2 ，病人即刻正常。检查呼吸机发现ICU呼吸机呼气瓣膜损坏（PSF Newsletter；1998; 13（3）：26-27）。三、麻醉失误的防范首先要提高安全认识，“手术有大小，麻醉无大小”。要严格执行各项规章制度和操作常规；要加强医务人员培训，包括个人素质、技术水平、沟通能力等；要加强管理。通过对多起医疗纠纷的总结，我们发现导致医疗纠纷的最主要因素是技术水平、服务意识及沟通能力。一名病人能否安全经历手术过程和度过围手术期，取决于很多因素，但概况起来，包括：病人、外科医生和麻醉医生等。手术大小、种类、病人身体状况，外科医
14、生的技术和经验，麻醉医生的技术、经验和个人素质都是很重要的决定因素。临床有各种制度和指南，问题是我们按照这些制度和指南去做了吗？复杂疑难病人麻醉，我们知识面够吗？因此，人才才是临床麻醉安全的最重要因素。四、人才是临床麻醉安全最重要的保证什么是人才？所谓人才，就是你交给他一件事情，他给出色完成了；你又交给他一件事情，他又给出色完成了，这就是人才。我们想一想，如果科室给安排的每一例麻醉，你就能安全、高质量的完成，你就是一名出色的麻醉医生。一名优秀的医生应具备：丰富的知识、足够的技能、良好的判断能力和火热的工作激情。我们在大学所学到的大部分是知识，只有少部分技能的训练，根本谈不上判断能力的培养，我们
15、的大学几乎没有训练激发我们的工作激情。临床技术水平提高、服务意识好坏，说到底取决于我们是否想成为一名好医生。如果我们就不想为病人服务，不想成为一名医生，怎能保障病人安全呢！我在日本学习时，想约老师谈试验计划，秘书告诉我，教授去医学院开“西瓜会”去了！所谓“西瓜会”，就是每年毕业时，各科室买好西瓜、水果等，去医学院请同学座谈，游说毕业生选择自己专业、培养接班人！我在讲课中曾经问过一些院长，我们每年招聘的人才，是我们主动到大学去寻找优秀的毕业生，还是等他们投送简历，然后在中间去寻找最优秀者。试想如果投送简历者都不优秀，你只是“在矮子中拔将军”，你怎样去与前者竞争，怎样保证临床质量与安全呢？我们挑选
16、最优秀毕业生后，怎样培养他们？大学学习好的同学，即非常聪明者，不一定会成为优秀医生！因为聪明者总喜欢用所谓“捷径”来实现目标。看一看，当时少年班大学生，你就会知道；看一看你的周围，你也会有此发现。因此，该努力必须努力，该付出的时间必须付出。美国GE总裁韦尔奇说：他招聘的人是那些充满活力和激情的人 ，能发现和实现个人梦想的人 ，能传播和激发周围活力的人。什么样的人最能成功？在困境面前，具有永不放弃的品质，坚韧不拔的意志，持之以恒的精神及克服困难的勇气 。我最喜欢说的是，科室工作靠人才，人才是培养出来的！一定要给人才学习和增长见识的机会。我喜欢送年轻人出国，一名年轻人到英国伦敦，即使没能去医院参观，他也进步了！因为他体会到飞机发明确实重要，10几个小时就到了伦敦，如果坐汽车10几个小时跑不了多远；他还会思考，为什么空中服务比我们医院要好一点呢？培训的方法一定是多样的，要讲究成效。
