《普外科医疗质量评价体系及考核标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科医疗质量评价体系及考核标准（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、普外科六病室医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理50分1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章2.建立健全各项规章制度和岗位职责。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、所有在科室职业的医生、护士均已注册。3、职业医生、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、一切医疗行为中无收受红包。8、一切医疗行为中无收受回扣。1 .科室制定后健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗平安的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病
2、人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写根本标准与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2 .本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医生或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。凡出现此类情况者，当月质
3、控考评为零。科室规章制度、岗位职责/、完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣一分。随机抽查医护人员12名，小熟悉相关制度者，酌情扣分。8分4分3.医务人员严格遵守故处理条例、医院工作制发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理7分度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管埋那方法，以及抗菌药物临床应用指导原那么、处方管理方法、医师外出会诊管理方法、麻醉药品和精本用药品管理条例医院感染管理方法”。1.医务人员在临床的诊疗活卫生管理法律、法规、动中能遵循与其执业活动法律、法规、规章、诊疗护规章、诊疗护理标准相关的主要法律、法规、规理标准和常规的，酌情扣和常规。章
4、、诊疗护理标准和常规。分。4.制定本科室突发事件应急预案医疗和1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助方案。尢相应预案小得分6分非医疗事件及医疗救援任2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分4分5、建立卫生专业人贝1科室有专业技术人员梯队建无科室梯队建立工程、制度3分梯队建立制度、继续立目标、制度和实施措施。和实施措施的酌情扣分。教育制度并组织实2.科室有专业技术人员继续无科室继续教育培训目标4分施。教育的培训方案和实施目标。和实施目标的酌情扣分。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进展考评。未进展考评的不得分。4分6.学科带头人的专业1.学科带头人具备
5、承担省级未到达规定要求的酌情扣5分技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进100分以上含省级继续教育工程的能力。2.学科带头人在本专业省级以上含省级学术组织人委员以上职务。分。5分1.依据工作量及需求，1、科室严格执行门诊医疗工作未到达规定要求的酌情扣7分自理安排专业技术人管理规定”，服从门诊部统一安分。员，提高门诊确诊能排。未按规定执行者不得分，不力，保证门诊诊疗质2门诊医师按时上班，坚持专家服从门诊部安排者视其情量门诊，不套排，不随意停诊，不节轻重，酌情扣分。随意贝替，更7、允许进修生，实习生上门诊发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。15分3严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者，视
6、其情况扣分。5分4对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药有具体的监视措施。无监视措施不到位视其情况酌情扣分。5分5做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备。尢相应预案及措施不得分。10分6副高以上职称门诊所占比例60%未达比例者不得分。5分7在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医生擅自离岗者不得分。10分2门诊医疗文书书写1门诊病例书写标准，符合要不符合书写标准者酌情扣9分标准。求。分。2门诊处方及检查申请单书写标准，符合要求不符合书写标准者酌情扣分。9分3严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要1执行中华人民共和国传
7、染病防治法,疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。10分求。2严格遵照预检，分诊制度，发现传染或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照疫检，分检制度，酌情扣分。5分3在实施标准预防的根底上，根据门诊病人就医特点以及疾病/、同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5分三.病区医疗质量与持续改进200分4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无由操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分5分1由具备执业资质的1、病区执行三级医师负责制度未执行三级医师负责制度10分医生，护士，按照制2、普通患者入院后由当班就医不得分。度，程序
8、与病情评估师和护士接诊，并根据病人病情未在规定时间内执行的酌10分结果为患者提供标准的效劳。确定初步诊疗和护理方案，并在2小时内执行。情扣分3、危急重病人入院后医生和护士立即进展初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按照规定及时进展处置10分的视其情况酌情扣分。2由上级医生负责评价与核对住院诊疗药物，手术/介入、康复方案/方案的适宜性，并记入病历。3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化1普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2危重病人应成立相应抢救小
9、组，并由副主任医生及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3 .在72小时内不能确诊的患者，科室应进展疑难病例讨论，确定诊疗方案，并加以实施。4 .急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。1根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗途径，根据专业特点，尽力到达诊疗流程的标准化。2.执行临床路经的过程中必须遵循相关医疗原那么，特点是核心制度必须落实。1交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班对病区患者进展交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2查房制度：入院2小时应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72
10、小时内应有副主任及以上医师查房，住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次。危重病人随时查看、副主任以上职称医师每周至少查房一次、住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师以及上职称医师查房，节假日副主任医师及以上职称医师查房、3疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进展疑难病例讨未按规定执行的不得分。20分未成立抢救小组的不得分。10分未随时对病情变化进展记录的酌情扣分。科室未进展疑难病讨论的20分不得分。未按规定执行的不得分。10分无诊疗路径的不得分，诊疗10分次序混乱的不得分。未落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行，该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。30分论，由
11、副主任医师及以上职称医师主持。4术前讨论制度：择期手术应进展术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持进展。5手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级管理制度。6会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内赶到现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进展处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。8临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血到达卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进展输血全套检查；血袋必须及时回收，输血有
12、记录。4.加强对急救药品及 器材的管理，抢救设 备、设施齐备，完好, 急救仪器处于备用状O5.加强护理缺陷管理, 制定并实施不良事件 报告和管理制度。1 .病区的抢救药品、器材设备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。2 .抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，补充及时。3 .急救药品保存标准，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录、4 .保证护理人员对急救仪器能正确操作。1 .病区有重点护理环节胡管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反响、用药错误、输液反响、药物不良反响等。2 .制定预防不良事件的防范未到达规定要求的每一项4分扣一分未到达规定要求的每
13、一项4分扣一分。急救药品过期、变质不得6分分；未按规定要求固定基数、未做到班班交班及交班无记录每一项扣0.5分。抽查3名护士，未到达要求6分各扣一分。无管理制度、应急预案与3分处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。无不良事件的防范措施、上4分措施，上报制度及流程，不报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。抽查3名护士，查对制度执3分良事件报告率100%。3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。行不到位，每人扣1分，遗嘱漏执行扣2分。4.毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用兀的是麻药口口有销毁记录，空安瓶回收。未按要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1
14、分。4分5.药品分柜放置，标志明确；药品标识明确；药品标识标准、醒目，高危药品有红色林小。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不标准扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。4分6.保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的平安性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否止确、迅速、后效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进展风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实/、到位，患者发生烫伤，坠床、非难免压疮不得分。8分7.输血前核查制度，输血操作标准，输血过程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣一分。4分6.按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅”病1.护理方案及时落实到位，措施有针对性。一项小符H要求扣一分。4分历书写标准要求进2.体温单填写标准，记
