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1、申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表申 请 人： 沈永良 工作单位： 秋瑾小学赵家畈校区 申请日期： 2013-10-15 申请类别： C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表填写说明一、岗位职责持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。二、申请条件1、持有教师资格证；2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合格证书。三、申请程序1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表
2、，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。四、免试条件1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证；2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。五、填
3、表须知1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。5、应递交的复印件参见附录。姓 名沈永良 性别男出生年月1980年1月本人近期脱帽二寸半身照片现任职务教务副主任现任职称小学高级已获学位无工作单位秋瑾小学赵家畈校区通信地址秋瑾小学赵家畈校区邮编312046联系电话15157551656E最高学历大专毕业学校浙江师范大学所学
4、专业文化艺术心理健康教育培训情况时 间专业(课程)举办单位本人简历时 间工作单位所任职务工作内容1999.72010.8漓渚镇朱家坞小学教师语文2010.82013.8漓渚镇朱家坞小学完小教务主任语文、数学2013.08秋瑾小学赵家畈校区教务副主任数学本人获奖或发表的相关论文时 间论 文 题 目主办单位或杂志名称获奖级别相关的奖励或荣誉称号时 间名 称主 办 单 位备 注心理健康教育工作经历 单位(盖章) 年 月 日是否申请免试知识培训考核申请理由是否申请免试认证申请理由自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析(包括性格、气质、情绪、思维等)，并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。
5、本人性格内向，比较实在，思维和言行踏实而冷静，对工作考虑细致周到。但不善交际，在陌生人面前比较寡言。同时，我有一颗善解人意的心，我愿意倾听别人的倾诉，尽我所能帮助别人。也会虚心听取别人对我的建议和意见，要求自己通过不断学习充实自己，使自己能够不断地进步成长。我崇尚实力，希望务实，对有实力和踏实做事的人心怀崇敬，愿意以他们为榜样改变自己。不喜欢那些夸夸其谈却不做事的人，更不喜欢那种为了自己的利益不惜落井下石的人。我的突出的气质类型是：抑郁质。沉静、深刻、易相处，做事坚定，能克服困难。但比较敏感，易受挫折，孤僻、寡欲。另几类气质也有接近。胆汁质：性情直率，精力旺盛，能以很高的热情埋头事业，兴奋时，
6、决心克服一切困难，精力耗尽时，情绪一落千丈。多血质：热情，有能力，适应性强，精神愉快，机智灵活，注意力易转移，情绪易改变。粘液质：平静，善于克制忍让，生活有规律，不为无关事情分心，埋头苦干，有耐久力，态度持重，不卑不亢，不爱空谈，严肃认真。我希望自己做一个心理健康教育教师，是因为回首少年，觉得少年是很孤独的，看看现在的孩子们，又多是独生子女，他们也孤独的，在这个利益致上的年代里，有多少人会去关注内在的，隐藏着的心理问题。我希望能够帮助到别人，这是一件快乐的事。 申请人(签名) 年 月 日工作单位推荐意见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日县区指导中心审查意见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日市指导中心审核意见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日省指导中心审核意见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日以下由省心理健康指导中心填写省指导中心对免试申请的审核意见参加认证时间 年 月 日参加认证地点准考证编号认证结论培训考核证书号码发放证书时间 年 月 日证书编号附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单：1、个人身份证2、教师资格证3、学历证书4、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合格证书5、心理辅导课开课证明及公开课证明6、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等
