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1、ICU临临床药师师参与用用药实践践分析姜赛平 卢晓晓阳 （浙江大大学医学学院附属属第一医医院，杭杭州 33100003）摘要：目目的：评评价ICCU临床床药师参参与用药药实践的的工作，探探索和规规范ICCU临床床药师的的工作模模式与工工作方法法。方法法：临床床药师全全天候参参与临床床，参与与临床查查房、用用药咨询询、医嘱嘱审核等等，及时时登记药药学建议议记录，对对6个月月药学建建议记录录进行统统计分析析。结果果：6个个月用药药参与共共涉及病病例1000例，2232条条药学建建议，662.55%的药药学建议议为临床床药师主主动提出出的，医医护人员员能采纳纳81.68%的药学学建议；ICUU临床药
2、药师药学学建议类类别排在在前4位位的为：药物用用法用量量、药物物适应症症、药物物不良反反应、药药物选择择，所占占百分比比分别为为34.35%、16.79%、14.50%、11.45%；涉及及的药物物种类排排在前33位的为为抗微生生物类药药物、营营养制剂剂及电解解质类药药物，所所占百分分比分别别为344.488%、12.93%、9.448%。结结论：临临床药师师必须积积极主动动参与临临床，根根据专科科临床需需求有侧侧重的开开展药学学服务工工作。关键词：ICUU；临床床药师；用药实实践；药药学建议议；统计计分析卫生部办办公厅在在20005年发发布了“卫生部部办公厅厅关于开开展临床床药师培培训试点点
3、工作的的通知”并公布布了临临床药师师培训试试点工作作方案，2007年卫生部医政司又发布了“卫生部医政司关于开展临床药师制试点工作的通知”。3年来，我院对ICU临床药师的培训工作和用药实践工作进行了不断的摸索和改进，积累了一定经验。现笔者回顾性对6个月参与临床用药实践的药学建议记录进行研究分析，探索ICU专科临床药师参与临床用药的规律与方法，为ICU专科临床药师药学服务工作进一步开展提供数据参考。1.研究究方法我院中心心ICUU共有病病床333张，临临床药师师全天候候参与一一个固定定医疗组组，开展展临床查查房、用用药咨询询、医嘱嘱审核等等工作，并并及时登登记临床床查房、用用药咨询询、医嘱嘱审核药
4、药学建议议内容，药药学建议议形式包包括面谈谈、电话话、Emmaill等，以以6个月月作为研研究分析析周期，对对药学建建议的数数量、类类别、涉涉及药物物的种类类、临床床医生的的采纳程程度进行行分析研研究，总总计涉及及病例1100例例，2332条药药学建议议。2.结果果与讨论论2.1 用药参参与临床床药师主主动建议议为主，医医护提问问为辅表1 IICU临临床药师师药学建建议方式式分析药物建议议方式药学建议议数量所占百分分比临床药师师主动建建议医生药学学咨询 护士药学学咨询14546 4162.55%19.88%17.77%总计232100%对我院IICU病病房2332条药药学建议议分析结结果显示示
5、（表11），662.55的药药学建议议为临床床药师主主动发起起的，另另37.4%为为医护人人员的用用药咨询询，其中中19.8%为为医生的的用药咨咨询，117.77%为护护士的用用药咨询询。上述述结果分分析表明明，临床床药师药药学建议议的程度度与数量量与临床床药师的的主动性性密切相相关，笔笔者认为为目前条条件下专专科临床床药师药药学服务务工作必必须具备备积极主主动的工工作态度度。2.2 医护人人员能采采纳大部部分合理理的用药药建议表2 医医护人员员对药学学建议的的采纳程程度医护人员员对药学学建议的的态度药学建议议数量所占百分分比采纳作为参考考 未采纳19012 3081.99%5.2%12.99
6、%总计232100%对于的合合理药学学建议，医医护人员员大多能能接受并并采纳。我我院ICCU病房房2322条药学学建议研研究分析析表明，881.99%的药药学建议议医护人人员能采采纳，另另18.1医医护人员员权衡后后不予采采纳或作作为参考考。笔者者认为临临床药师师应认真真对待每每一条药药学建议议，每条条药学建建议都应应有充分分的理论论或临床床依据，如如此才能能提高医医护人员员对药学学建议的的采纳程程度；对对于不予予采纳的的药学建建议，临临床药师师也应高高度重视视，应明明确不予予采纳的的原因，以以便下一一次改进进。2.3 临床药药师应有有侧重的的开展药药学服务务工作如图1所所示，我院66个月II
7、CU临临床药师师药学建建议类别别排在前前4位的的为：药药物用法法用量、药药物适应应症、药药物不良良反应、药药物选择择，所占占百分比比分别为为34.35%、16.79%、14.50%、11.45%,药学学建议类类别百分分比反应应了临床床对各类类别药学学建议的的需求程程度，临临床药师师应给予予高度重重视，根根据临床床需求有有差别、有有侧重的的开展临临床查房房与药学学知识储储备。就就ICUU专科而而言，药药物用法法用量的的药学服服务需求求远高于于其他类类别的药药学服务务。图1 IICU临临床药师师药学建建议类别别分析2.3.1 药药物用法法用量对用法用用量的药药学建议议进一步步分析显显示，553.3
8、3%的用用法用量量药学建建议为特特殊病人人的用药药剂量调调整。特特殊病人人指肝肾肾功能不不全、血血液净化化治疗、脑脑部疾病病、孕妇妇、儿童童等患者者。因此此，临床床药师有有必要对对此类病病人进行行重点监监护。对对于ICCU肾衰衰无尿或或少尿行行连续肾肾脏替代代治疗（CCRRTT）的患患者，由由于药物物消除速速度的改改变，用用药剂量量需要作作调整。例例如，一一例双下下肢毛霉霉菌感染染伴肾衰衰行CRRRT治治疗的患患者，临临床医生生选择两两性霉素素治疗疗时，即即咨询临临床药师师如何调调整剂量量，临床床药师根根据药物物体内灭灭活的特特性建议议按常规规剂量使使用两性性霉素BB。针对对此类患患者，临临床
9、药师师通过查查阅国内内外文献献，制定定专门的的药物剂剂量调整整表格供供医生参参考。表3 药物用用法用量量药学建建议分析析用法用量量药学建建议分类类药学建议议数量所占百分分比特殊病人人其他病人人4337 53.88%46.22总计80100%对于脑部部疾病的的患者，由由于存在在血脑屏屏障，临临床药师师有必要要重点对对此类患患者进行行药学监监护。例例如，一一双侧椎椎基底动动脉瘤破破裂放置置支架的的患者，脑脑脊液引引流培养养为热带带念珠菌菌，查房房时临床床医生请请临床药药师一起起制订给给药方案案，临床床药师根根据各抗抗真菌药药物透血血脑屏障障的能力力及对热热带念珠珠菌的敏敏感性，建建议选择择伏立康康
10、唑进行行抗真菌菌治疗，因因伏立康康唑脑脊脊液中的的浓度与与血浆浓浓度相当当，并对对热带念念珠菌有有较好的的敏感性性。2.3.2 药药物适应应症表4 药药物适应应症药学学建议分分析适应症药药学建议议分类药学建议议数量所占百分分比该用药而而未用药药用药无依依据其他2577 64.22%17.9917.99总计39100%药物适应应症在IICU药药学建议议类别中中排名第第二，其其中该用用药而未未用药在在ICUU最有可可能，约约占644.2%,其次次为用药药无依据据，所占占百分比比为177.9。ICCU病人人起病急急，病情情危重，所所用药物物大多为为解决急急性症状状的药物物，当病病情好转转后，临临床医
11、生生往往忽忽视患者者既往慢慢性疾病病的药物物，如抗抗高血压压、降血血脂、降降血糖药药物，临临床药师师应予提提醒；另另补充电电解质类类药物如如氯化钠钠、氯化化钾，查查房时也也可能被被忽视，临临床药师师也应予予以关注注。2.3.3 药物不不良反应应药物不良良反应如如过敏反反应、恶恶心、呕呕吐、肝肝损、肾肾损等，在在ICUU病房时时有发生生。临床床药师必必须具备备发现不不良反应应，解决决不良反反应的能能力。例例如，一一例肠结结核、肠肠梗阻术术后的患患者转入入ICUU不到半半小时突突发全身身抽搐，临临床药师师通过查查阅当天天所用药药物，判判断患者者重复使使用莫西西沙星针针，从而而导致莫莫西沙星星过量引
12、引起的癫癫痫样反反应，建建议停用用莫西沙沙星针，停停药后患患者全身身抽搐反反应消失失。2.3.4药物物选择专科医生生比较专专注于自自己专科科的药物物，对于于专科以以外的药药物，则则需要临临床药师师一起参参与遴选选。比如如一妊高高症孕妇妇，医生生在选择择降压药药时咨询询临床药药师，临临床药师师建议选选用可选选用拉贝贝洛尔及及钙拮抗抗剂如长长效硝苯苯地平、氨氨氯地平平等，避避免选用用利尿剂剂、ACCEI、AARB类类降压药药。2.3.5 其他类类别 其他他类别的的药学建建议包括括药物溶溶媒选择择不当、存存在药物物配伍禁禁忌、禁禁忌症、相相互作用用等，临临床药师师也应予予以关注注。例如如， 一一住院
13、时时间长达达4个月月的COOPD患患者，同同时使用用强的松松抗炎，生生长激素素增加呼呼吸肌驱驱动力，临临床药师师发现后后建议停停用生长长激素针针，因强强的松具具有促进进蛋白分分解的作作用，与与生长激激素促进进蛋白合合成的作作用相互互拮抗。2.4 ICUU药学建建议涉及及药物种种类分析析对我院IICU病病房2332条药药学建议议涉及的的药物种种类统计计分析显显示，排排在前三三位的药物类类别为抗抗微生物物类药物物、营养养制剂及及电解质质类药物物，所占占的百分分比为分分别为334.448%、12.93%、9.448%。表5 IICU药药学建议议涉及药药物种类类分析药物种类类药学建议议条目所占百分分比
14、抗微生物物类药8034.448%营养制剂剂3012.993%电解质类类药物229.488%抗高血压压药166.900%护胃药125.177%激素125.177%精神类药药物125.177%平喘药104.311%护肝药83.455%抗血小板板药83.455%抗心律失失常药83.455%调脂药62.599%降血糖药药62.599%化疗药20.866%总计232100%2.4.1 抗抗生素的的使用在ICUU病房，抗抗生素的的使用率率几乎达达到1000%，抗生生素的规规范使用用在临床床药师药药学服务务工作中中占据重重要的位位置。针针对抗生生素的使使用，查查房过程程中需特特别关注注患者的的体温、血血象、CCRP、病病原学检检查、感感染部位位、感染染程度以以及抗生生素的使使用时间间等，通通过综合合分析判判断是否否需要调调整抗生生素，同同时结合合患者的的肝肾功功能、体体重等，判判断是否否需要调调整药物物剂量。例例如，一一例544岁男性性患者，诊诊断为左左额颞叶叶血肿清清除术，去去骨瓣减减压术，以以拉氧头头孢针11.0 iv q8hh预防感感染，查查房时临临床药师师发现患患者肾功功能不全全，肌酐酐为4991ummol/L，折折算后肌肌酐清除除率为115mll/miin，属属重度肾肾功能不不全，拉拉氧头孢孢针主要要通过肾肾脏排泄泄，使用用拉氧头头
