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1、第十七章 门诊挂号 实践1.挂号的基本任务：接待病人，迅速完成病人分诊挂号任务。同时，将病人挂号信息迅速通知相关科室。2.挂号处与其他科室的关系:与财务科涉及财务收入/与门诊部协调、管理/与病案科门诊病案涉及采集信息3.挂号处的设置：按照患者身份及就诊地点分类设置；按照空间位置设置：集中挂号、分散挂号和后收挂号费。4.挂号处的管理：可以提高挂号效率提高挂号的准确性。门诊挂号处整体环境、导医标识的管理挂号处帐务管理挂号处投诉机制挂号处人员配备及职责挂号处的规章制度的制定与落实5.实名制挂号与病案管理，挂号的意义：有益于门诊病案的规范管理；有益于二次住院病案号的核对；实行实名制，病案书写将趋于客观
2、真实；有益于医疗保险的审核和赔付；有益于维护医院的医疗秩序，减少医患争端；为日后各种检索奠定了坚实的基础，为将来的电子病案的实现打下了基础6.挂号处的规章制度内容包括：工作纪律、岗位职责、质量标准等方面的规章制度。7.医师出诊管理是根据各科医师出诊安排进行汇总，由挂号处进行统一做号。分手工做号和计算机程序做号。8.计算机挂号系统在医院管理中的作用：实行计算机挂号，可严把收费关实行计算机挂号，可减少患者排队等候时间，提高医患双方的时间效率可为医院现代化管理提供一个完整的、可视的工作流程祥图可为医、教、研、管提供和储备完整信息9.计算机挂号系统的基本功能：（可以方便采集患者信息）(1)满足门诊患者
3、的病案数据提供(2)利于门诊服务台的分诊 患者的就诊 挂号员的管理(3)具有较完善的统计功能10.计算机程序设计分为五部分: 1）做号子系统：制作医师出诊表2）挂号系统：完成挂号操作3）挂号信息传输系统：查号条打印，保证病案的提供4）数据统计系统：完成病人就诊情况的统计和查询、医师工作量的统计和查询、挂号员工作量的统计和查询5）财务管理系统：结算挂号收入。11.决定挂号速度快慢因素：软硬件的配置是否达到信息化管理标准挂号前的准备工作各科医师出诊情况的熟悉程度挂号现金交易、计算机功能键的具体操作的娴熟程度回答问题简练及实用性12.挂号操作流程：1）分诊（临床症状）2）输入、确认挂号信息3）现金交
4、易（唱收唱付）4）财务管理（与医院）13.分诊：根据患者提供的临床症状为其选择挂号科别，并即时进行挂号操作。分诊方式；集中挂号1）单一症状确认挂号科别2）多种症状时先归类再分诊 3）避免患者自行分诊 分科挂号：中心服务台分诊。确认挂号类别14.计算机挂号易出现的失误：病案号输入错误挂号科别选择错误未及时纠正错误挂号信息，造成病案传送错误15.手工传送挂号信息操作中易出现的失误：病案号遗失；挂号凭证遗失；病案号收集不全16.挂号财务管理 ：结算方式1 收据现金日结算挂号收入：固定个人帐现金金额剩余收据金额2.计算机程序结算挂号收入：固定个人帐计算机程序自动结算当日挂号费剩余收据金额零钱备用金。3
5、.个人结算及总帐结算单17.挂号员工作质量标准：工作纪律、服务态度、挂号速度及、挂号费结算准确率、分诊的准确率18.病人信息的利用：加快门诊病案传送速度；作为门诊病人查询的依据；一般查询与应急事件的追踪；动态掌握门诊全局19.医师工作量信息利用：了解医师出诊情况；定额定量管理，防止出工不出力；场地分配、人员调整的依据；医师挂号提成20.财务信息利用：有效地帮助挂号员及时、准确地结帐；了解医院挂号收入第十八章 随诊工作1.随诊又称随访，指追访性的诊疗服务，健康指导及患者的病情追踪。医院随诊主要是对出院后病人的随诊。随诊工作又是完整采集医疗信息的重要环节，是医院全面质量管理的重要环节之一，一份完整
6、的病案应该包括随诊记录，有了随诊才对各种疾病的诊治形成一个连续性的完整过程。2.根据随诊时间，随诊工作分为常规随诊和专题随诊两类。/常规随诊是医院和临床科室根据医疗、科研、教学需要，确定对某些疾病进行长期和定期性随诊。/专题随诊又称临时随诊，指在指定时间对某一题目或所选定的病历进行一定范围内一次性的普遍随诊，并限期完成。专题随诊又分：行政专题随诊和医疗专题随诊两种。专题随诊的特点是随诊的时间性要求强。3.根据随诊的目的随诊分为：医疗性随诊。预防保健性随诊。研究性随诊三类。4.随诊方法可分为：讯访、家访、门诊随诊和住院随诊四大类。而讯访又可分为信访、电话讯访、电子邮件讯访三种/讯访根据目的又分为
7、三种：邀请患者到门诊检查、邀请患者住院检查和请患者或家属相关人员填写调查表。5.信访随诊是传统的，也是目前最常用的。对象适用于：对于外省市就诊后的病人；病人虽居住本市，但不需要病人到医院复查或来医院检查行动困难者；因科研专题需要，在短时期内总结某种疾病的资料所涉及的病人6.开展信访随诊应具备物资：信封、信访调查表、请病人复信的邮票。7.适合家访随诊的病人：居住在本市但行走不便的病人；某种特殊原因，对来医院门诊随诊及信访有困难的人8.门诊随诊具有特点是使用范围大，各临床科室都可以采用门诊随诊方法。这种方法适于居住在本市具有条件来医院门诊进行复查的病人9.随诊管理是指对随诊医师、随诊对象及随诊疾病
8、或手术的管理。10.医院随诊工作其中主要是采用信访随诊方法开展工作。11.随诊组是所有的医院都应当建立。它可以拉近病人与医院的关系，增加医院在医疗市场中的竞争能力第十九章 住院病人信息采集1.住院病人信息：广义：就是真实反应住院病人的自然属性和社会属性的各类信息数据。狭义：从病案专业角度来讲，特指在病人本次住院过程中，医疗机构通过各种环节采集的与病人本次住院有关的个人社会属性信息和医疗信息。包括入院登记部门采集的病人社会学信息及初步诊断信息；以及病房及医技科室采集的病人临床医学信息等。2.住院病人的信息采集：凡是获取整理并记录住院病人信息资料的过程，都可以称之为住院病人信息采集。从病案专业角度
9、来讲，我们特指医疗机构采集与病人本次住院相关的各类信息的过程。包括：1.入院登记部门（住院处或叫住院登记处、入院处）采集病人个人基本信息及初诊医疗信息的工作；2.临床部门（病房和医技科室）采集住院病人具体医疗信息的工作；3.出院结算部门采集病人本次住院费用的工作及其它。3.住院病人信息采集工作的意义：医疗作用；临床研究与临床流行病学研究作用；教学作用；医院管理作用；医疗付款凭证作用；法律依据；其他4.住院病人信息采集与医院统计关系：住院工作统计是医院统计的重要组成部分，住院病人信息采集工作与医院统计工作，是一条流水线上的两个环节信息采集在前，医院统计在后两者的执行人员是不同的，住院统计工作一般
10、由医院病案信息统计专业人员负责，而涉及住院统计指标的多数原始数据来源于住院首页，大部分内容由经治医师、主任医师采集并填写信息采集的准确与否直接影响医院统计工作指标。5.住院病人信息采集工作常用表格:第一类是住院处（或叫入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表。如：住院证（或叫住院通知单）、住院病人登记表、住院病案首页（部分内容）。6.住院证用途三类作用：作为传递住院病人部分基本信息的载体；作为病人的住院申请书和通知书有的住院证标注有住院须知条款，具体简单告知功能和约定功能。7.基本格式：常见的格式是三栏式: 一栏是病人初诊信息栏; 二栏是病人社会信息栏，三栏是住院须知栏8.住院病人登记表
11、用途：它是住院处向病房、病案信息统计科传递住院病人信息的载体工具。/基本表格：常见的格式是一栏式，包含病人基本信息和病情及就诊信息，也有付费类别信息。9.住院病案首页用途：为住院医疗工作服务临床研究医院管理医院统计卫生统计医疗纠纷处理医疗付款等方面。10. 住院病人信息采集操作流程四个阶段：1)门、急诊医生对病人初诊信息的采集阶段2)住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段3)临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段4)病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归集阶段及其它11.门、急诊医生对病人初诊信息的采集阶段:采集执行者：一般是门、急诊医生。/信息采集的内容：包括病人基本社会学信息，如姓
12、名、性别、年龄、籍贯等；还包括初诊基本信息，如就诊科别、病情、初步诊断等。/信息记录的载体：一般记录在两个载体上，门诊病案和住院证（或住院通知单），其中住院证（或住院通知单）上记载的信息即是住院病人信息采集的起点。12.住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段:采集者：一般是住院处的登记人员。/信息采集的内容：采集并打印病人的基本信息项目，如姓名、性别、身份证号、户口地址等；同时也包括住院证（或住院通知单）传递的医疗信息，如初步诊断、病情等。/信息记录的载体：一般记录在住院登记表上；部分已实现信息化管理的医院直接将采集的信息录入HIS系统，通过局域网传递给下一个环节。13.病案管理部门对住院病
13、人各种信息资料的整理归集阶段及其它:主要是指对出院病人的所有住院资料进行收集、整理、成册、编码归档，使之形成可以重复利用的一个完整的信息资料，即住院病案。另外，包括对出院病人医疗费用信息的采集。14.住院病案首页是对整份住院病案的浓缩，是精华的部分，正确填写住院病案首页是住院病人信息采集工作的重要内容。15.住院病案首页填写要求:转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连续表示。/实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。注：要会算。16.主要诊断：指对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主
14、要诊断指产科主要并发症或伴随疾病。17.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。18.疾病诊断的构成包括“病因+病理+部位+临床表现”，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。19.疾病诊断的填写顺序（基本原则）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。20.主要诊断的选择原则：总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时
15、间最长的诊断名称为病人的主要诊断。21. 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。22主要诊断选择:当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。23.急慢性情况:当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。24.多处损伤主要编码的选择，多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码。其编码如下： 同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00S99类目的第四位.7中。例如：膀胱和尿道的损伤，主要编码S37.3 多个盆腔器官损伤（附加编码 S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤）。 同一身体区域的不同种类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第4位.7，即S09、S19 、S29等,不同身体区域的同种类型损伤分类到T00T05。25.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性损伤时,以内部损伤为主要编码。/颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤为主要编码。/颅内出血伴有头部其他损伤
