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1、诊断学重点第一节-发热1、发热的定义：是指机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温 升高超出正常范围。2、发热的病因：A. 感染性发热：各种病原体如病毒细菌寄生虫等引起的感染B. 非感染性发热：a血液病b结缔组织病c变态反应病d内分泌代谢疾病e血栓及栓塞疾 病f颅内疾病g皮肤病变h恶性肿瘤i物理及化学性损害j自主神经功能紊乱：原发性低热、感 染治愈后低热、夏季低热、生理性低热3、 发热的分度：低热37.338C 中热38.139C 高热39.141C超高热41C以上4、稽留热的定义：是指体温恒定的维持在3940C以上的高水平。达数天或数周，24小时内体 温波动不超过1C
2、。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期5、张驰热的定义：又叫败血症热型，体温常在39以上，波动幅度大， 24小时内波动范围超过 2C,但都在正常范围以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等6、发热伴随昏迷：见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、中暑、中毒性菌痢；7、先昏迷后发热: 见于脑出血，巴比妥类药物中毒等第三节-水肿1、水肿的定义：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。有全身性水肿，常为凹陷性；2、局部水肿：体腔内称积液（腹腔胸腔心包积液）。睡中不包括脑水肿和肺水肿3、肾源性水肿与心源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑颜面波及全身足部向上波及全身发展
3、快慢迅速缓慢水肿性质软移动性大较坚实移动性较小伴随高血压尿检改变肾功能异常心脏增大 心脏杂音肝大静脉压升高4、功能性水肿：高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐者水肿第四节-咳嗽与咳痰1、咳痰的音色：嘶哑（声带炎症、肿瘤压迫喉返神经）鸡鸣样伴咳嗽（百日咳、会咽喉部疾 患、气管受压）、金属音色（纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫气管）、低微无力（严 重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者）2、性质和痰量：粘液性（急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎初期，慢性支气管炎、肺结 核等）、浆液性（肺水肿）、脓性（细菌性下呼吸道感染）、血性（呼吸道黏膜受侵害，损害 毛细血管或血液渗入肺泡所
4、致）上诉所有均可带血。3、恶臭（厌氧菌感染）、铁锈色（典型肺炎球菌感染）、黄绿色或翠绿色（绿脓）、痰白粘稠 且可拉丝不易咳出（真菌）大量稀痰中含粉皮样物质（棘球蚴病）4、健康人少有痰，急性呼吸道炎症少有痰，增多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘（选 择）第五节-咯血1、 咯血的定义：喉及喉部以下的呼吸道和肺部任何部位出血，经口腔咳出称之。2、咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌肺炎、 肺脓肿心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、 胆道出血、胃癌出血前症状喉部痒感，胸闷咳嗽上腹不适恶心呕吐出血方式咯出呕出可喷射状颜色鲜红暗红棕红有时鲜红混有物痰泡沫食物残渣胃液酸碱反应碱性酸
5、性黑便无若咽下量较多可见有柏油样便、呕血停止后仍可见数日出血后痰的性状常有血痰数日无第六节-胸痛1、胸痛的病因：a胸壁疾病：急性皮炎、多发性骨髓瘤、带状疱疹等b心血管疾病：冠脉硬化、 肺栓塞（咯血呼吸困难胸痛）、肺动脉高压等。 c 呼吸系统疾病：胸膜炎肿瘤、血胸、支气管 炎等 d 纵隔疾病 e 其他 过度通气综合征、食管炎等第七节-发绀1、发绀的定义：血液中还原血红蛋白或异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白等）增多使皮肤粘 膜呈青紫色改变的一种表现，也叫紫绀。2、中心性发绀与周围性发绀的鉴别中心性：a全身性四肢颜面除外，也累及躯干粘膜b受累部位皮肤温暖c按摩加热不消失d 杵状指，红细胞增多 e 常
6、见发绀型先心，如法洛四联征（室间隔缺损、右心室肥厚、主动脉骑 跨、肺动脉狭窄）周围性：a肢体末端及下垂部位b受累皮肤冷c加热按摩消失d可分为淤血性（呼吸系统 疾病：支气管阻塞、阻塞性肺炎、弥漫性肺间质纤维化、 ARDS 等）缺血性（新派减少或局部血 行障碍如严重休克、血栓闭塞性血管炎等）第八节-呼吸困难1、呼吸困难的病因：a呼吸系统疾病：气道阻塞、肺部疾患、胸痹胸廓胸膜腔疾病、神经肌肉 疾病、膈运动障碍：炎症、畸形胸廓、自发性气胸b循环系统疾病：左或右心衰c中毒：有 机磷 d 神经精神性疾病 e 血液病：重度、高铁血红蛋白血症贫血2、三凹征的定义：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当
7、吸气时呼吸肌收缩，造 成肺内负压极度升高从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。3、左心衰引起的呼吸困难机制：a肺淤血，气体弥散功能下降b肺泡张力升高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反 射兴奋呼吸中枢c肺泡弹性减退，肺活量减少d肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激特点、病因：风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病等。症状：大汗淋漓，端坐呼吸， 粉红色泡沫痰，混合性呼吸困难，活动时或出现或加重，休息减轻或消失。卧位明显。两肺底 或全肺湿罗音，奔马律，“心源性哮喘”，强心利尿血管扩张剂用后呼吸困难随之缓解。4、Kussmaul 呼吸的定义：各种酸中毒所导致的深长规则大呼吸，频率或快或慢1 。常见于
8、 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。第十二节-呕血1、呕血的定义：上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠肝胆胰及胃 空肠吻合后的的空肠上段疾病）或全身疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有 黑便，严重时可见急性周围循环衰竭。2、呕血的四大病因：消化性溃疡（最常见）、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎 和胃癌。3、失血性周围循环衰竭：失血占循环血量 10%以下，无明显症状；1020%，可有头晕无力， 多无血压脉搏变化；20%以上，冷汗四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；30%以上。神 志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭的表
9、现（选择）。第十三节-便血1、隐血的定义：消化道出血由肛门排出，量少不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能测得 称之。2、便血伴腹痛：慢性反复上腹痛，周期节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡：上腹绞 痛伴黄疸者，考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后减轻考虑菌痢、阿米巴痢疾或溃 疡性结肠炎等；伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎，肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈 疝。第十四节-腹痛1、腹痛的病因：A急性腹痛：a腹腔脏器急性炎症：急性胃炎b空腔脏器阻塞或扩张：肠梗 肠套叠、胆道结石c脏器扭转或破裂：胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转d腹膜炎症：多有胃肠 穿孔引起e腹腔内血管阻塞：缺血性肠病f腹壁疾病：腹
10、壁挫伤g胸腔疾病所致腹部牵涉痛： 大叶性肺炎 h 全身性疾病所致的腹痛：腹部过敏性紫癜2、牵涉痛的定义：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引 起该节段支配的体表部位的皮肤引起。特点： a 定位明确 b 疼痛剧烈 c 有压痛，肌紧张感及感 觉过敏等。3、三种绞痛的鉴别疼痛类 别部位其他特点肠绞痛多位于脐周，下腹部常伴呕吐恶心腹泻便秘肠鸣音增强胆绞痛右上腹，放射至左肩与右肩胛骨常有黄疸发热、肝可触及murphy征 阳性肾绞痛腰部以下向下放射至腹股沟外生 殖器大腿内侧常有尿频尿急小便含蛋白质红细胞 等第十五节-腹泻1、腹泻的定义：指排便次数增多，粪便稀薄，或带粘液、脓血
11、或未消化的食物。如解液状便， 每日三次，或者每天粪便总量大于200g，其中含水量大于80%，则可认为是腹泻。2、腹泻的五大机制：分泌性（肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收所致，霍乱弧菌外毒素所引 起的），渗出性（肠粘膜炎症渗出大量黏液，脓血而致腹泻），渗透性（肠内容物渗透压过 高，阻碍肠对其内容物水盐吸收），动力性（肠蠕动亢进导致食糜停留时间缩短，使其不能 被充分吸收），吸收不良（肠黏膜吸收表面积减少或吸收障碍引起）。第十七节-黄疸1、黄疸的定义：是由于血清中胆红素升高致使皮肤，黏膜，巩膜发黄的症状体征。正常血清 胆红素范围 1.717.1 微 mol/L2、隐性黄疸：胆红素在17.134.2 时
12、临床上不易察觉，称之。3、黄疸的分类：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸4、三种黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素（umol/L）尿胆色素（umol/L）CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原正常人06.81.710.20.20.4阴性0.844.2胆汁淤积性黄疸明显增加轻度增加0.5强阳性减少或缺如肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.20.5阳性正常或轻度增加溶血性黄疸轻度增加明显增加0.2阴性明显增加5、夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热和黄疸合称之，提示急性化脓性胆管炎。第二十二节-少尿、无尿与多尿1、正常成人 24 小时尿量约为 10002000ml。2、若24小时尿量少于400
13、mL，或者每小时尿量小于17mL称为少尿；3、如果 24 小时尿量少于 100mL 或者 12 小时无尿称为无尿；4、若 24 小时尿量超过 2500ml第二十七节-头痛第三十节-抽搐与惊厥1、抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或收缩，常可引起关节运动强直。2、惊厥：当骨骼肌表现为强直性和痉挛性时称为惊厥。惊厥表现的抽出一般为全身性，对称性， 伴有或不伴有意识障碍。第三十一节-意识障碍1、意识障碍：是指人对周围环境和自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由高级神经中枢功 能活动（感觉意识运动）受损引起，可表现为嗜睡（是最轻的意识障碍，病理性倦睡，患者陷 入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确
14、作出应答和各种反应，当刺激去除后又很快入睡）、意 识模糊（意识水平轻度下降，患者能维持简单的精神活动，但对时间人物地点的定向能力发生 障碍）、昏睡（接近于不省人事，熟睡不易唤醒，虽在强刺激下（压迫眼眶神经或摇晃身体） 可被唤醒，但又很快入睡。醒时答话含糊或答非所问。谵妄（兴奋性增高为主的高级神经中枢 急性活动失调的状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安 言语杂乱），严重的意识障碍是昏迷。2、昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识的全部中断或者完全丧失。a轻度：意识大部分丧失, 无自主运动。对疼痛刺激尚有痛苦表情或肢体退缩的防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼 球运动、
15、吞咽反射等可存在。b中度：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现 防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。 c 重度：全身肌肉松弛，对各种 刺激均无反应，深浅反射均消失。3、（选择）意识障碍伴瞳孔变大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖等。 变小：吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。第三篇体格检查第一章基本方法1、深部触诊的四种方法 ：深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变 双手触诊法：用于肝脾肾和腹腔肿物 深部触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点 冲击触诊法；大量腹水时肝脾及腹腔包块难以触及者2、常见的扣诊音及其出现的部位和病理情况叩诊音出现部位病理情况鼓曰胃泡区和腹部大量气胸肺空洞气肿过清音正常不出现肺气肿肺含气量增加清音正常肺支气管炎浊音心肝被肺部覆盖的部位大叶性肺炎实音
