二甲医院复审麻醉科条款

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1、二级综合医院评审标准考评办法二o五年十二月评审标准评审要点考评办法考评意见4.7.1实行麻醉医师分级授权管理与定期评价制度4.7.1.1实行麻醉医师分 级授权管理制度【C】1. 有麻醉医师资格分级授权 管理制度与程序。2. 麻醉分级授权管理落实到 每一位麻醉医师，权限设置 与其资质、业务能力与工作 质量相符。3. 独立实施麻醉的医师须具 备中级以上专业技术职务任 职资格。4. 麻醉医师知晓相关规定与 授权，知晓率100%。【査阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制定的医院麻醉分级管 理办法，根据麻醉方式、患者病 情的不冋，以及特殊手术和新开 展、科研手术，对麻醉医师的权 限有不冋的要求，并参照

2、手术分 级实行麻醉分级管理，根据麻醉 师的技术职称、专业工作年限、 技术能力、工作质量综合评定麻 醉医师的级别，明确麻醉医师的 级别与实施麻醉技术操作的项 目。2. 医院明确负责麻醉医师分级授 权管理责任部门的文件。3. 医院下发的麻醉医师分级授权 的文件。4. 医院组织相关培训质料。5. 职能部门的检查记录。6麻醉医师技术档案（含学历、 职业资格、技术职称和从事专业 年限、授权独立实施麻醉的项 目）。【访谈调査】询问高、中、初级职 称在岗麻醉师（各1名），了解其 对授权分级有关规定及本人获授 权麻醉项目的知晓度，知晓率 100%。【B】符合“C”，并1. 独立实施全身麻醉的医师 须具备高年资

3、中级及以上技 术职务任职资格，并取得授 权。2. 职能部门对授权情况实施 动态管理。有监督检查、反 馈、处理。【现场核査】抽取评审前1年度的 二、三、四类手术实施全身麻醉 的出院病厉共10份，核对麻醉记 录单上担任主麻医师的专业技术 职称与授权，符合有关规定要求， 符合率100%【跟踪核实】从职能部门相关检查 记录中，抽取1个事例作为案例， 追踪其检查、反馈、处理过程， 评价其是否履行了相应的管理职 责，符合有关规定要求，符合率 100%。评审标准评审要点考评办法考评意见【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理 执行良好，无超权限操作情 况。【现场核査】抽取评审前1年度的 二、三、四类手术

4、的出院病历共 20份，核对麻醉记录单上担任主 麻醉的医师的授权，无超越医院 授权的现象，符合率100%。4.7.1.2对麻醉医师有定 期业务能力与工 作质量评价和再 授权【C】1. 有定期对麻醉医师业务能 力与水平及工作质量的评价 与再授权的制度，并落实。2. 麻醉医师均能知晓。【査阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制定的麻醉医师技术能力 与工作质量评价办法，明确麻醉 医师技术能力与工作质量评价的 期限（2年）、内容和评价结果的 应用。2. 评审周期内的医院组织对麻醉 师技术能力与工作质量评价的资 料。3. 麻醉医师再授权人员一览表 （含技术职称、工作年限、原授权 独立麻醉项目、再授权独立麻

5、醉 项目）。【访谈调査】询问高、中、初级职 称麻醉师（各1名），了解其对技 术能力与工作质量评价与再授权 相关规定的知晓度,知晓率100%。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期业务能力评 价与水平及工作质量的评价 与再授权的档案资料。【现场核査】核查麻醉医师技术档 案（高、中、初级职称各1名）， 评价对麻醉医师技术能力与工作 质量评估的客观、准确性，以及 与其个人晋升、绩效考核与再授 权挂钩的情况，符合有关规定， 符合率100%。【A】符合“B”，并1每2年1次的业务能力与 水平及工作质量的再评价、 再授权的工作制度与程序。2公开麻醉医师权限，及时 更新相关信息。【现场核査】核查医院公示麻醉医

6、师技术能力与工作质量评价结果 的资料，核实医院每2年组织对 麻醉医师技术能力与工作质量的 评价，并根据评价结果，对麻醉 医师授权不冋级别的麻醉技术项 目操作权限，符合有关规定，符 合率100%。4.7.1.3麻醉医师经过严 格的专业理论和 技能培训，完成 继续医学教育【C】1. 麻醉医师经过严格的专业 理论和技能培训，考核合格。2. 每一位麻醉医师均经过严 格的心肺复苏培训，能熟练 掌握。【査阅资料】（时限为1个年度） 1.医院（或科室）制定的麻醉医 师年度培训计划与方案。2麻醉医师参加国家、省级专业 理论培训资料。3.医院组织对麻醉医师心肺复苏评审标准评审要点考评办法考评意见3.冃匕跟踪最新

7、麻醉技术扌日 南，并及时更新。培训、考核的资料。【考试考核】抽取在岗麻醉医师（2 名），考核心肺复苏操作，合格率 100%.【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年） 接受继续医学教育。【现场核査】核查医院（或科室） 所采取多种继续教育方式（如网 络、科室内讲座、请院外专家授 课、送出去学习等），评价继续教 育是否取得相应的效果，符合有 关要求，符合率100%。【A】符合“B”，并麻醉医师继续医学教育培训 考核合格率三95%。【现场核查】核查在岗麻醉医师继 续教育情况，符合有关要求，统 计合格率三95%。4.7.1.4麻醉科人员配置 合理【C】1.人员配置合理，基本满足 临床需要。2有明确的

8、岗位职责。3.相关人员知晓本岗位的履 职要求。【査阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的麻醉科工作人员岗 位职责。2医院组织相关培训的资料。 【访谈调査】询问麻醉科主任及 高、中、初级职称在岗麻醉师（各 1名），了解其对本岗位职责的知 晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副咼及以 上专业技术职称。2人员职称结构合理，能满 足临床要求。【现场核査】1.核查麻醉科科主任的专业技术 职称。2核查麻醉医师的专业技术职 称，达到每个手术间配备1名主 治医师及以上技术职称麻醉医师 的要求。以上各项符合相关要求，符合率100%。【A】符合“B”，并1麻醉医师与手术台比例应 2 :

9、 1。2. 手术室护理人员人数与手 术台比例三2.5 : 1。3. 每张手术台配备1名麻醉 住院医师及一名主治及以上 专业技术职称的麻醉医师。【现场核査】1调取1个月的手术室医护排班 表与手术安排，计算麻醉医师人 数与手术台比例、手术室护士与 手术台比例。2核查正在实施的手术台，是否配 备了麻醉住院医师与主治以上职 称人员各1名（重点是全身麻醉）。 以上各项符合有关要求，符合率 100%。4.7.2实行麻醉前患者病情评估与麻醉后访视制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录 在病历中。4.7.2.1【C】【査阅资料】（时限为1个年度）评审标准评审要点考评办法考评意见有麻醉前患者病 情

10、评估和麻醉前 讨论制度。1.有麻醉前患者病情评估制 度，内容包括：（1）明确麻醉前患者病情评 估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的 手术、麻醉方式与麻醉的风 险、利弊进行综合评估。2有术前讨论制度，对高风 险择期手术、新开展手术或 麻醉方法，进行麻醉前讨论。1. 医院制定的麻醉前访视与病情 评估制度，明确了负责访视患者 的医师、时间、内容，并建立了 麻醉前患者病情评估表。2. 麻醉科参加临床科室术前讨论 记录本（高风险择期手术、重大 或疑难手术）。3麻醉科病例讨论记录本（讨论 新开展麻醉方法、特殊患者麻 醉）。4.职能部门的检查记录。【B】符合“C”

11、，并职能部门履行监管职责，有 监管检查、反馈、改进措施。【跟踪核实】1从职能部门的 相关检查记 录 中，抽取1个事例作为案例，评 价职能部门对麻醉前访视与病情 评估制度落实情况的检查是否符 合相关要求（检查频率、内容、 方法、整改效果）。2.核查麻醉科落实职能部门所提 出整改意见（麻醉前访视与病情 评估制度方面的）的具体整改方 案，评估麻醉科对在问题改进的 效果。以上符合有关要求，符合 率 100%。【A】符合“B”，并麻醉前患者病情评估兀成率100%。【现场核査】抽取评审前1年度的 三、四类手术患者（实施全身麻 醉的）出院病历20份，核查麻 醉前患者病情评估表，兀成率 100%。4.7.2.

12、2由具有授权资质 的麻醉医师实施 麻醉风险评估， 根据评估结果制 定麻醉计划【C】1. 有麻醉风险评估与麻醉计 划制定工作规范；2. 明确规定与麻醉相关的辅 助检查结果、拟行麻醉方式、 麻醉适应症及麻醉中需注意 的问题等内容应记录在麻 醉术前访视记录单中，并 保存在住院病历中。3. 根据麻醉计划进行麻醉前 的各项准备。4按照计划实施麻醉，如临 时变更麻醉方法要获得科主【査阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的麻醉计划与麻醉风 险评估规范，明确麻醉风险评估 人员授权方式。2. 医院卜发和具备制定麻醉计划 和麻醉风险评估人员授权的文 件。3. 医院统印制的手术患者麻 醉计划单，明确麻醉计划的手

13、术 名称及相应的麻醉方式；医院制 定的变更麻醉方式申批规定及程 序（可以在相关规章制度中体 现），明确变更麻醉方式须取得患评审标准评审要点考评办法考评意见任的同意，并向家属或授权 委托人再次告知，并签署知 情同意书，再科主任的指导 下实施麻醉，相关过程记录 于病历中或麻醉记录单中。者家属（或授权委托人）知情同意、。4.医院组织相关的培训资料。6.职能部门的检查记录。【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉计划的病 例进行定期总结分析。2职能部门履行监管职责， 有定期检查，对发现的问题 进行分析，提出整改意见， 落实改进措施。【现场核査】1抽取评审前1年度的二、三、 四类手术（实施全身麻醉）患者

14、病历（20份），核查手术患者麻 醉计划单、麻醉风险评估记录等 资料，抽取其中有变更麻醉方式 的病例，评价是否有明确变更的 指征，是否按相关审批程序进行 申批，有无患者豕属（或授权委 托人）签署的知情同意书。2核查职能部门的检查记录，评 价整改意见的可行性与整改的效 果。3核查麻醉科室业务讨论记录 本，是否及时对变更麻醉计划的 病例进行讨论与总结分析，评价 科室对存在问题整改的及时性与 效果。以上各项符合有关规定要求，符 合率100%。【A】符合“B”，并对提咼麻醉质量与安全的相 关措施落实情况进行追踪评 价，有持续改进。【跟踪核实】医院提供案例说明， 医院在加强麻醉前风险评估、麻 醉计划与麻醉

15、前准备方面所米取 的措施，麻醉质量与安全性不断 提高，评审周期内没有发生一起 麻醉医疗安全事故。4.7.3麻醉前履行患者麻醉风险知情告知。4.7.3.1履行麻醉风险知情告知。【C】1. 有麻醉前由麻醉医师向患 者、近亲属或授权委托人进 行知情告知，并签署知情同 意书的相关制度。2. 向患者、近亲属或授权委 托人说明所选择的麻醉方案 及术后镇痛风险，并提供其 他可供选择的方案。3. 签署麻醉知情同意书并存 放在病历中。【査阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的麻醉知情告知规 范，明确实施知情告知的内容、 方式与注意事项，并明确由主麻 与患者或近亲属、授权委托人签 署麻醉知情同意书。2. 医院制定的麻醉知情同意 书3医院组织相关培训的资料。4.职能部门的检查记录。评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符