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1、、冠心病（心肌缺血）的鉴别诊断1、心脏神经官能症 此患者常诉胸痛，但为短暂的刺 痛或持久的隐痛，常喜欢不时地深吸一大口气或做叹息样呼 吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常的变动。 症状与劳累关系不明显，多无明显诱因。胸痛发作时含服硝 酸甘油无效或在十分种后才有效，常伴有心悸、疲乏及其他 神经衰弱的症状。2、急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更 剧烈，持续时间可达数小时，常伴有心律失常，心力衰竭及 休克，偶有发热，含服硝酸甘油多不能便之缓解，心电图中 面向梗死部位的导联 ST 段抬高，并有异常 Q 波。实验室检 查示白细胞计数、血清酶（肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶和乳 酸脱氢酶等）、
2、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。3、肋间神经痛 其常州累及1-2 个肋间，但并不一定局限 在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用 力呼吸和身体转动可便疼痛明显加剧，沿神经行径处在压痛 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故于心绞痛不同。二、慢性胃炎的鉴别诊断1、功能性消化不良：指有消化不良的症状而无溃疡及 其他器质性疾病者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎， 此症多常见，多见于年轻女性，表现为餐后上腹饱胀、嗳气、 反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似慢性胃炎，胃镜可 明确诊断。2、胃癌：是最常见的胃肿瘤，指发生在胃上皮组织的 恶性肿瘤，发病年龄多属中老年，多数症状不明显，诊断主 要胃镜
3、加活检、依赖 X 线钡餐检查和粪便隐血试验。3、消化性溃疡：是其溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶结 黏膜的自身消化作用有关而命名，由于临床上大多数发生在 胃和十二指肠，常指胃溃疡和十二指肠溃疡，其主要表现为 上腹部疼痛，且具有慢性、周期性、节律性的特征。确诊需 要依靠胃镜检查。4、慢性胆囊炎和胆结石：其典型者疼痛常因进食油腻 食物而诱发，位于右上腹部，可向右肩背部放射，伴发热、 黄疸，体检：右上腹部压痛明显、墨非氏征阳性，部分可触 及胆囊，可行 B 超、内镜下逆行性胆管造影协助诊断。三、肩周炎鉴别诊断1、颈椎病 神经根型颈椎病可因颈 5 神经根受到刺激5出现肩部疼痛，而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性
4、损伤性 炎症。故颈椎病可有肩部症状，也可继发肩周炎，其主要鉴 别点是颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的根性疼 痛，且有神经定位体征，此外，头颈部休征多于肩周炎。2、肩部肿瘤 肩部肿瘤虽较其他疾病少见，但后果严 重。临床上有时将中老年人的肩痛长期以肩周炎或颈椎病治 疗，从而延误诊断。因此，凡疼痛进行性加重，不能用固定 患肢方法缓解疼痛，并出现轴向叩痛者，均应摄片检查，以 除外骨病。四、脑出血后遗症鉴别诊断1、短暂性脑缺血发作：是指时间短暂并反复发作的脑 局部供血不足引起的供血区局灶性脑功能障碍，每次发作数 分钟至数小时即可完全恢复神经功能缺损，其频繁发作易进 展为脑梗死，此病好发于中老年人
5、，男性多于女性，常有高 血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病、高血脂等危险因素 或病史，根据病变部位不同，临床表现有别，颈内动脉系统 症状是对侧发作性单侧无力，轻偏瘫、麻木感觉和对侧面瘫。 特征有眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫、优势半球暂时发生 失语。椎基底动脉系统临床表现，一过性眩晕，恶心呕吐， 有耳鸣，特征脑干有跌倒发作，小脑共济失调，枕叶视皮质 和颞叶缺血可出现暂时性皮质盲和短暂性全面性遗忘症，CT 或 MRI 有助于鉴别。2、脑梗死：是指因脑血液供应障碍引起的局限性脑组 织的缺血性坏死或软化。常见的临床类型包括动脉粥样硬化 性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死，临床表现各有特 点：动
6、脉血栓性脑梗死常在安静或睡眼中发病。起病较缓， 症状多在数小时或12天内发展达高峰。脑栓塞多为完全 性卒中可在数秒内达高峰，具有明显的定位症状和体征，易 引起脑血管痉挛，致局灶性癫痫发作。腔隙性梗死，其特点 是症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍， 预后良好，多在影像学检查时发现腔隙病灶。五、短暂性脑供血不足的鉴别诊断1、美尼尔氏综合征:发作性眩晕、恶心和呕吐，时间多 超过24小时，伴耳鸣与听力减退。除眼球震颤外，无其他神 经系统定位体征。2、癫痫局灶性发作：局灶性症状为持续数秒至数分钟的 肢体抽搐面非瘫痪，有视幻觉无视力障碍。脑电图多有痫样 放电。头部CT、MRI可有脑病变表现
7、。3、心源性脑缺血发作：无神经缺损的症状，心电图、超 声心动图检查多有异常。六、骨性关节炎的鉴别诊断1、类风湿性关节炎 是一个累及周围关节为主的多系 统性炎症性的自身免疫病，其特征性的症状为对称性、周围 性多个关节慢性炎症性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿 胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。其病理变化为 慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60% 70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子。2、假性痛风 指的是焦磷酸钙双水化合物结晶沉着于关 节软骨所致的疾病，又称：软骨钙化症。此病急性发作时突 然起病，关节呈红、肿、热、痛的表现，关节腔常有积液。 最多发生于膝关节，及其它常见的髋
8、、踝、肩、肘、腕等大 关节，偶尔累及指、趾关节，但很少像痛风那样侵犯大拇指。 常为但个关节急性发作。手术和外伤可诱发。慢性的可侵犯 多关节，呈对称性，进展缓慢，与骨关节炎相似。七、恶性高血压的鉴别诊断1、肾动脉狭窄 可为单侧或双侧。病变性质可为先天 性、炎症性或动脉粥样硬化怀，后者见于老年人。凡进展迅 速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治 疗无效，均应考虑本症，体检时可在上腹部或背部肋脊角处 闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。2、嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等嗜络细胞 肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出 现阵发性或持续性血压升高。凡血压波动明显，阵发性
9、血压 增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药无 效，或高血压伴血糖升高，代谢亢进等表现均应疑及本病。 主要在血压升高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香 草基杏仁酸，显著增高，提示嗜铬细胞瘤。3、原发性醛固酮增多症 本症系肾上腺皮质增生或分 泌过多醛固酮所致临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为 特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压为轻、 中度增高。实验室检查有低血钾，高血钠、代谢性碱中毒、 血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等，螺内酯试验阳性 具有诊断价值。八、结肠炎的鉴别诊断1、大肠癌：其包括结肠癌和直肠癌。其主要临床表现 是排便习惯与粪便性状改变，常以血便为突出表现，
10、结肠下 段或直肠癌糜烂坏死，可在痢疾样脓血便，里急后重的症状， 大肠远端癌引起的肠腔狭窄，可引起顽固性便秘，大便性状 变细，结肠上段的癌变，可因表面糜烂、炎症可导致肠功能 紊乱，腹泻与便秘交替，粪质无明显粘液脓血，2、慢性细菌性痢疾：大多是因为急性期治疗不当，或 有营养不良、佝偻病、肠寄生虫病以及平素不注意饮食卫生 等多种原因造成。患者常有急性菌痢病史，粪便检查可分离 出痢疾杆菌，一般抗菌药物治疗有效。3、肠易激综合征：指的是一组包括腹痛、腹胀、排便 习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持 续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾 病。根据患者的主诉以腹痛为主，无明显
11、的其它症状，继续 完善检查鉴别。九、美尼尔氏综合征的鉴别诊断1、前庭神经炎：该炎症仅局限于前庭系统，耳蜗和中 枢系统均属正常，多罹患于 20-60 岁成人，常有感冒病史。 症状突然发作眩晕，伴恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，自发性 眼震向健侧，听力功能正常，患侧前庭功能减弱或消失。2、椎-基底动脉供血不足：眩晕为本病主要症状，可表 现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发加重。 可有头痛，多为发作性胀痛，常伴有自主神经功能紊乱症状。 可有视觉障碍和猝倒，并有反复发作倾向，特别是颈椎畸形 或骨质增生，高血压或动脉硬化，均可诱发脑干前庭中枢或 内耳供血不足，常引起不同程度眩晕、耳鸣、耳聋等。因症
12、 状比较复杂，应进行 CT 或 MRI 有助于鉴别。十、糖尿病的鉴别诊断1、甲状腺功能亢进：因碳水化合物在肠道内吸收快， 可引起进食后30分钟至1小时内血糖过高，出现尿糖，但空 腹和餐后2小时的血糖正常。2、弥漫性肝病患者：葡萄糖转化为肝糖原功能减弱， 肝糖原贮存减少，进食后30分钟至1小时血糖可高于正常， 出现尿糖，但空腹血糖偏低，餐后2-3小时血糖正常或低于 正常。3、药物引起高血糖：噻嗪类利尿药、呋噻咪、糖皮 质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁 药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量减 低，血糖升高，尿糖阳性。十一、脑梗死的鉴别诊断1、脑出血：是指原发性非外
13、伤性脑实质内的自发性出 血，最常见的原因是高血压伴发脑动脉硬化引起破裂出血， 于 50 岁以上多见，有高压病史，一般在白天活动过程中或 激动时发病，发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、呕吐、 昏迷和偏瘫等脑损害症状，常在数分钟数小时内达高峰。脑 脊液呈血性，头颅CT检查发现呈高密度影的血肿。2、短暂性脑缺血发作：是指时间短暂并反复发作的脑 局部供血不足引起的供血区局灶性脑功能障碍，每次发作数 分钟至数小时即可完全恢复神经功能缺损，其频繁发作易进 展为脑梗死，此病好发于中老年人，男性多于女性，常有高 血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病、高血脂等危险因素 或病史，根据病变部位不同，临床表现有别，颈内动脉系统 症状是对侧发作性单侧无力，轻偏瘫、麻木感觉和对侧面瘫。 特征有眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫、优势半球暂时发生 失语。椎基底动脉系统临床表现，一过性眩晕，恶心呕吐， 有耳鸣，特征脑干有跌倒发作，小脑共济失调，枕叶视皮质 和颞叶缺血可出现暂时性皮质盲和短暂性全面性遗忘症，CT 或 MRI 有助于鉴别。
