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1、农村敬老院老人膳食结构及营养状况调查问卷1、基本信息：性别：年龄:身高：体重:2、吃饭方式C外面买D偏油腻B大米白面、粗粮、薯类三者基本等量D只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类A在养老院食堂吃B自己做3、是否因所吃食物而曾患病A是B否4、您的饮食口味倾向于？ A清淡B偏甜C偏咸5、您的主食结构是？A大米白面为主，少量粗粮薯类C粗粮、薯类为主，少量大米白面6、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？A 5-8两 B 8-10两 C 2-4两 D 2两以下7、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、养麦等）的次数？ A天天吃 B每周三次以上 C每周两次以下D基本不吃8、您每天粗粮
2、的平均摄入量是多少？A 1-2两 B 2-4两C1两以下D从来不吃9、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？A天天吃 B每周三次以上 C每周两次以下 D基本不吃10、您每天豆类制品的平均摄入量是？A每天.保证30-50克B每天10-20克C每天10克以下D不吃 11、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况 是？入天天吃B每周3次以上C每周两次以下D基本不喝12、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是？A每天保证300克B每天100-200克C每天100克以下D不吃13、您经常吃鸡蛋吗？A天天吃B每周3次以上 C每周两次
3、以下 D基本不吃14、您常吃鸡蛋的哪部分A整蛋吃 B去蛋黄、只吃蛋白C去蛋白、只吃蛋黄D基本不吃15、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？ 入天天吃B每周三次以上C每周两次以下D基本不吃16、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况A基本不吃B每月3次以下C每周3次以上D基本上天天吃17、您吃肥肉或荤油的情况A基本不吃B每周三次以下C每周三次以上 D天天吃18、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况A天天吃B每周三次以上C每周三次以下 D基本不吃19、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？A经常吃，每周4-5次B每周2-3次 C很少吃D不吃20、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？A 300克以上B 200-300克C 100-200克D 100克以下21、您每天新鲜水果的食用量是多少？A 200克以上B 100-200克C 100克以下D不吃22、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少？ A有,6克以下B有,6-12克C没有，随口味添加D有，12克以上23、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？A有,25-35克B有,25克以下 C有,35克以上D没有，随口味添加24、请回顾记录一下过去三天的进食食物种类及大概数量时间早餐中餐晚餐第一天第二天第三天
