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溶栓治疗同意书溶栓治疗同意书患者姓名:性别: 年龄: 科室: 科 床号: 病案号:入院时间:术前诊断:拟行治疗:静脉溶栓治疗现与病人(或家属、单位领导)详谈治疗的需要性.危险性以及治疗中.治疗后可能发生的意外问题。一.需要性:溶解血管内栓子,防止栓塞进一步加重.导致呼吸、循环衰竭。二、可能发生的问题:1、表面出血:穿刺部位出血或血管损伤。2、内出血:胃肠道或泌尿生殖道、后腹膜.中枢神经系统或实质器官出血。3、由于身体或挨病木身原囲(糖尿病),溶栓后易发生于术部位的感染或导致全身感染、中毒性 休克发生、重要脏器功能衰竭,可致生命危险。4、栓子脱落致肺栓塞及其他脏器栓塞等.可致生命危险。5、由于溶栓效果不佳,需要其他进一步治疗。谈话医师:年 月谈话医师年 月经谈话医生详细解释,本人(或家属.单位领导)对以上内容己经理解,知道手术 及围术期的风险,但为了解除本人(病人)的病痛,愿意与医生共同承担风险,同意(或 要求)手术治疗。本人(或家属)还郑重授权医师在实施手术中,如出现术前无法预料告 知的特殊情况,为了抢救本人(病人)的生命或为了本人(病人)根本利益,医师可根据 具体情况,而采取必要的救治措施。同意治疗人签名:与病人的关系:年 月曰