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1、重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行）医疗质量部份单位名称：一级指标二级指标三级指标控制办法评价标准分值评价细则评价方法得分备注一、质量与安全管理组织（10分）（一）医院质量管理组织有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。组织健全1缺1个扣0.1分。查阅资料2、各委员会有明确职责与组成人员。各委员会职责明确，人员组成合理1职责不明确扣0.2分；人员组成不合理扣0.2分查阅
2、资料3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。修订或制定医疗质量和安全管理实施方案1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作1次/季度；定期深入临床一线查房1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量情况汇报1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告1次/年。院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。开展活动真实资料保存完整1缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。查阅资料4
3、、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质量考核指标1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作1次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范1次/季度；研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况1次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训1次/季度；定期召开全院医师和护士大会1次/年；参与全院病例讨论2次/年；及时组织重大会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。开展活动真实，资料保存完
4、整1检查记录缺1次扣0.1分。查阅资料5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标1次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范1次/年；定期组织医疗质量管理相关培训1 次/季度；定期开展医疗质量评比和临床技能竞赛1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况1次/季度；深入临床科室解决存在问题1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力
5、配备充足。各部门定期开展活动，保存资料完整1无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配备不足酌情扣0.01分。未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。查阅资料6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作1次/月，编写医疗质量情况通报1次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策1次/季度，督导医疗质量问题整改情况1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报1次/季度。有医院质量管理组织架构图，并能
6、体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保存资料完整1无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。查阅资料（二）科室质量管理架构科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。资料保存完整2科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。查阅资料2、科室有质量与安全工作计划并实施。无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。查阅资料3、科室有质量与安全工作制
7、度并落实。无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。查阅资料4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理的各项记录。缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分。查阅资料5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。未定期召开质量安全会议扣0.2分。查阅资料6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。未定期收集和分析质量与安全指标扣0.2分查阅资料7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。有持续改进案例加1分查阅资料（三）职能科室质量管理架构职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、
8、考核标准、质量指标及考核办法、持续改进措施。1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理和持续改进实施方案，职能科室落实医疗质量考核；有多部门质量管理协调机制，对重点部门、关键环节定期检查评估2缺一项扣0.1分。查阅资料2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核，有考核工作记录。无指导或检查记录扣0.2分。查阅资料3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。缺一项扣0.2分。查阅资料4、有多部门质量管理协调机制。无多部门协调机制扣0.2分。查阅资料5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室
9、等）关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。无检查记录扣0.2分。查阅资料二、医疗质量管理与持续改进（20分）（一）制度建设建立医疗质量管理制度、操作规范。有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。制度完善、明确3无制度扣3分，制度不完善扣1分。查阅资料（二）培训学习对医师进行医疗核心制度的培训学习。有医院及科室组织的培训学习。培训学习记录完整2无培训学习记录或资料不，扣0.5-2分。查阅资料（三）执行落实医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。1、参加1个病房的早交班，抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。交班内容完整，交班记录规范，危重病人处置情况同时在病历中体现12早交班
10、无科主任（病房主任）参加的，扣0.2分；内容简单、重点不突出的，每例扣0.1分；医护交班内容不符的，每例扣0.1分；无交接班记录本的，每例扣0.3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.2分，交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.1分现场检查2、抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。医师掌握医疗核心制度核心制度不了解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分。现场检查3、抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负
11、责制度的知晓情况。医师掌握首诊负责制不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 。现场检查4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。 医师掌握复合伤病人首诊处理流程对处理流程有缺陷的每人扣0.1分。现场检查5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。 医师掌握转科、转院流程对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。现场检查6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历
12、1份参加病历检查评比。医师掌握并落实三级医师查房制度入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.05分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，少1次扣0.05分。抽查病历7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。医师掌握并落实疑难病例讨论制度无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师每例扣0.05分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不
13、易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.1分。现场检查8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。医师掌握并落实会诊制度急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.1分。抽查病历9、检查术前讨论制度落实情况：抽查外科系统2个病区三级以上手术且手术风险评分2分的术后运行病历各2份。医师掌握并落实术前讨论
14、制度无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣0.1分。抽查病历10、检查死亡病例讨论制度落实情况：抽查死亡病例2份，内、外科系统各1份。医师掌握并落实死亡病例讨论制度无死亡病例讨论记录本扣1分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.2分；缺三级医师讨论意见扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，讨论无总结意见、无记录医师签名等）每项扣0.1分。记录伪造、明显虚假的扣0.5分。抽查病历与查记录本（四）持续整改对存在问题持续整改对上一年度检查提出问题制定切实有效的整改方案，明确责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有督促检查及改进效果评价 整改方案切实有效，有持续整改措施3无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1分。查阅资料三、住院诊疗管理与持续改进（10分）（一）多学科综合诊疗对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的诊疗方案。1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序有制度4无制度扣2分查阅资料2、按照制度要求认真开展多学科综合诊疗工作有开展多学科综合诊疗支撑材料。没有开展扣2分。查阅病历及相关记录（二）住院患者平均住院日对各科室出院患
