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1、演讲宣武医院焦力群 SAMMPRIS研究后重拾颅内动脉狭窄介入治疗信心 疗效取决于医生经验与适. 神外前沿讯，由中国医师协会、中国医师协会神经介入专业委员会主办，首都医科大学宣武医院、山东大学齐鲁医院承办的首届中国医师协会神经介入年会暨第四届中国神经介入大会于2017年9月22日-24日在山东济南举行。日程详见：最新日程CFITN2017暨首届中国医师协会神经介入大会 | 9月22-24日济南首都医科大学宣武医院介入中心主任、神经外科副主任兼缺血性脑血管病区主任焦力群教授做学术报告颅内动脉狭窄介入治疗的研究现状和展望发言要点根据会议主办方提供的资料整理，未经发言者审核颅内动脉狭窄是东亚人群非常
2、常见的疾病，从临床流行病学的统计来看，黑种人的卒中有9%是颅内动脉狭窄，白种人只有5%，但是东亚人群达到了三分之一甚至二分之一，这个比例是非常高的。可以说，颅内动脉狭窄对东亚人群的危害是很大的。1、药物治疗效果越来越好，支架治疗却越来越危险？颅内动脉狭窄的支架治疗最早是起源于美国，美国的两位医生最早做了颅内动脉支架治疗，之后很多医生逐步开展此类工作。另外一方面，药物治疗的效果也越来越好，因为随着近十几年双抗及他汀的应用，对于卒中的二级预防效果已经越来越好。2003年WASID研究显示，对于颅内动脉狭窄，应用药物之后30天的卒中复发或死亡的复合终点达到11%，一年是达到15%，但到了2011年S
3、AMMPRIS的研究，则分别降低到了6%和13%，也就是说药物治疗比以前是有了明显的改善。这时有个假设，我们知道所有支架治疗都是在药物治疗的基础上进行的，药物治疗改善了，那么支架治疗的效果应该也是好的。但是我们看到的是完全相反的结果：2005年-2007年美国多个临床试验发现，颅内支架的不良事件只有5-7%，但是到2011年-2014年，这个数据增长到了15%（2011年SAMMPRIS研究）和24%（2014年VISSIT研究），也就是说随着药物治疗效果越来越好，支架治疗却变得越来越危险。这两个临床试验（VISSIT和SAMMPRIS的研究）的结果公布之后，欧美对于颅内动脉狭窄的支架治疗确实
4、进入了一个比较冷的时期，是否就此尘埃落定？包括中国也出版了相关的专家共识。但是，我们要知道这两个试验中有多少是中国人群，或者说东亚人群？我们中国人群有没有自己的临床证据？SAMMPRIS研究中只有9例是非白种人和非黑种群，VISSIT研究中亚洲人群有7例，两个试验共计疑似亚洲人群只有16个，以这16个亚洲人群来决定中国人颅内动脉狭窄的治疗，我觉得不是很恰当的。2、中国的颅内动脉狭窄介入治疗历史与数据所以，对于颅内动脉狭窄的介入治疗，我们应该知道中国自己的数据和国际数据有哪些，对于颅内动脉狭窄，我们现在知道什么，未来我们要做什么？这是我今天给大家交流的主要内容。目前查到的国内最早的颅内动脉狭窄介
5、入治疗文献是1996年凌锋、王大明教授做的大脑中动脉球扩张成形的手术；凌锋、王大明教授在2000年又做了椎动脉颅内段支架，这也是国内文献报道中最早的病例。之后在国内颅内支架做的比较多和有一些研究思路的主要是三家医院：天坛、宣武、长海医院。中国医生在国际上发表的颅内动脉狭窄介入治疗的SCI文章，包括姜卫剑教授很早就发表的多篇单中心回顾和多中心登记研究、缪中荣教授针对大脑中动脉的研究、刘建民教授团队等的相关文章。2011年SAMMPRIS研究公布之后，缪中荣、刘建民和我们团队都发表了一些文章。中国五家中心医院15年的时间，所发表的病例数不到2800例，其中215例出现并发症，并发症发生几率达到7.
6、69%，这个数据并不低，但是相对于欧美的结果，似乎要低一些。3、全球颅内动脉狭窄介入治疗数据全球范围内的研究归纳，16个国际128个研究涉及11765个病例，其中中国50篇，从文献来看，美国30死亡率达到了5%，而30天卒中率达到了18%，是非常高的，而中国的数字很低，和德国相差不太大。亚洲国家归纳起来，支架后的30天死亡率是1.7%，30天卒中率是6.1%；欧洲是2.6%和6.3%；但是在美国分别达到了5.2%和18%，从这点看美国的数据确实比较差，是美国数据更真实，还是我们做的更好，两种可能都是有的。再看有效性，主要看一年的死亡率和卒中率，还是德国和中国的数据非常低，而美国的数据仍然非常高
7、，一年死亡率6.8%，一年卒中率13.3%。从这个数据看，颅内支架在全球范围内看还是有很大的差异，这和各个国家的医疗体系也有关系，比如在美国医生在独立做过几个支架手术之后就可以独立行医，但是在中国和欧洲，可能很高年资的医生还有老师不断监督改进，这种医生培训模式可能更利于需要丰富手术经验的技术。4、SAMMPRIS研究“错”在哪里？SAMMPRIS研究之后，欧美颅内支架确实变得比较“萧条”，只有一个颅内支架的研究WEAVE。WEAVE研究2013年至今纳入185例，纳入标准中比较特殊的一点是在药物之后有两次卒中复发，但仍有不符合适应症的患者入组。研究结果中将这两组分别统计，发现不符合适应症的患者
8、在72小时内的卒中率/死亡率达到了15.8%，而符合指征的只有3.2%，差距非常大。研究结论是在安全指征下做颅内动脉支架的效果是非常好的。而在SAMMPRIS研究之后，中国颅内动脉支架的数据其实比欧美要好很多，首先是缪中荣主任在北京天坛医院分别做了AIRE和WIRE国内多中心登记研究；宣武医院、北京医院、哈医大医院三家联合也做了CRTICAS国内多中心登记研究和CASSISS多中心随机对照研究。其中天坛医院的多中心研究最终并发症只有4.3%，这20多家中心很多都是经验相对比较丰富的中心，这确实是在SAMMPRIS研究之后给做颅内支架医生一个比较大的鼓舞。5、介入治疗效果取决于医生经验和适应症把
9、控我们做的CRTICAS国内多中心登记研究，完全是非选择的医生和非选择的病人，就是做一例收一例，不管医生能力和是否符合指征，但是要求必须是连续病例，27家中心总计纳入1140例病人，最终并发症达到9.3%，是非常高的。这说明了在适应症和医生能力不受限制的时候，其实还是比较“危险”的，所以中国颅内支架的“真实世界”并不美好。另外一个CASSISS研究是做的颅内支架和药物的研究，这个研究是高度选择医生高度选择病人，共8家中心，总计31个月的随机入组，这是中国神经介入中第一个随机对照研究（mRCT）,到2017年11月完成1年随访后，数据库可以解锁，就能知道最终研究结果。6、介入治疗中面临的挑战对于
10、颅内动脉狭窄，我们知道什么，以后要做什么？我们知道其结构特点，和冠脉不一样，没有外弹力板等，另外有丰富的穿支，这种穿支再做介入可能会遇到很大的问题，而且脑血管的调节能力和冠脉也是不一样的，通过侧支代偿、自动调节、摄氧能力的变化，可能会起到很大的代偿作用。我们也知道颅内动脉狭窄导致卒中的机制，包括栓塞、穿支等各种机制，这些机制也都有不同的发生比例。但是即使这样，我们面对一个具体的病人时，同样会感觉很茫然。比如这个病人，随机的，大脑中动脉狭窄有症状，造影发现重度狭窄，高分核磁发现是偏下壁的斑块，灌注也做了发现是一个左侧灌注的延迟。这个病人随机分到了支架组。从现有检查，我们能够确定的信息是1、重度狭
11、窄；2、偏心病变；3、强化病变；4、灌注延迟；怀疑信息是1、动脉硬化？2、代偿不足？3、药物有限？还有很多不知道的信息，比如1、确切病变性质；2、实际发病风险；3、预测发病机制；4、确切代偿状况；5、药物治疗转归等。这例患者入组到支架组治疗后，治疗效果很好，灌注和狭窄都改善了。7、只用单一的治疗办法可能是错误的这些都是“试错”研究，未来要做创新性研究，比如颅内动脉狭窄的结构和功能，血管狭窄远近端的压力差、CFD成像等等，在比如病理和治疗选择，像我们把OCT应用在一个海绵窦狭窄的病变上，发现整个狭窄端有很明显的钙化，帮助我们做出下一步的判断，不可以用自膨支架。我们希望通过这些研究会发现有一批病人
12、的药物治疗可能是有效的，而且是绝大部分；而有一部分病人可能药物治疗无效，在这一部分病人中支架可能安全，那么就选择支架治疗，如果有一部分支架不安全，那可能选择等待更有效的药物或搭桥治疗。这种治疗的选择，以后肯定是基于更好的评价，以后的临床研究只是针对这一小部分病人，不是针对所有颅内动脉狭窄的病人。从治疗来看，我们面临的颅内动脉狭窄其实不是单一的疾病，所以我们用单一的治疗办法可能是错误的。因此有的病人可能单纯用球囊扩张型，像穿支比较密集、负性重构的病人，我们用单纯的球扩，然后等待自行修复。另外欧美有新型的颅内支架已经使用，操作更简单更安全，也许给医生有更好的武器。8、案例：狭窄也可以做搭桥手术对于
13、整个颅内动脉狭窄而言，我们的选择应该更全面一些，比如这样一个病例，大脑中动脉闭塞，外院选择做了颅内支架，但支架后病人出现了新的症状，做完支架后外侧豆纹动脉没有了。6个月后支架里面又完全闭塞了，病人症状又在加重，所以后来我们在看病人是否需要积极治疗时，做了灌注，发现灌注很差，又做了高分辨核磁发现整个病变是弥漫型的强化是均匀的，发现不是一个动脉硬化病变，所以做支架的效果肯定很差，所以我们选择做了搭桥手术。术后3个月复查发现整个血流有颈脉来代偿的，病人也在逐渐康复。其实可以换一个思路，没有必要全部要在血管内治疗。所以我们筛选了这样一组的病人，从2012年到2015年共185个病人，不适合介入治疗的颅
14、内动脉狭窄，做了很详细的灌注评价，其中只有15例占8%的病人在以后的卒中风险比较高，所以做了搭桥手术，最好的预后否是和非常好的，可见狭窄也可以做搭桥手术。9、小结：中国颅内动脉狭窄的介入治疗工作有喜有忧，好的一面是有几个大的中心做的非常好，差的一面是有很多病例做的不是很合适。我们有太多未知的东西，因为颅内动脉狭窄不是单一的疾病，未来需要多种手段来评价和治疗颅内动脉狭窄。另外，未来的颅内动脉狭窄的研究一定在中国。发言者简介：焦力群，主任医师，副教授，宣武医院介入中心主任，神经外科副主任兼缺血性脑血管病区主任，国家重点研发计划首席科学家，师从于凌锋教授，擅长脑血管病专业。主要进行脑血管病的外科和支架治疗，包括颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉支架、颅内动脉支架、颅内外动脉搭桥手术等。带领国内唯一的缺血性脑血管病神经外科团队，每年仅在宣武医院即完成各类支架1200-1500例，颈动脉内膜剥脱手术和搭桥手术300余例，每年手术的并发症发生率仅1%左右，疗效居国际领先。神外前沿
