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1、2023年二甲复审相关知识(质控科) 二甲复审相关知识 之 质量指标及管理 第一部分： 主要质量指标要求 一、医院功能任务 1.平均住院日10天。 2.床位使用率93%。 3.重症医学科占医院总床位的占比5%。且符合重症评估标准的患者比例40%。 二、医院服务 1.主管的职能部门熟悉急诊科的人员配备要求； 急诊科人员配备： 急诊科固定1年以上的急诊医师70%； 急诊科固定1年以上的急诊护士80%； 2.诊疗专项要求： 急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊率不低于95%。 严重外伤（颅脑、胸、腹腔大出血，其它威胁生命的需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率70%。 急救设备完好率100%，
2、处于应急备用状态，有应急调配机制。 急诊人员设备操作与技能考核合格率95%。 .相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。 三、患者安全 1.医嘱、处方合格率95%。 2.术前准备制度落实，执行率95%。手术核查、手术风险评估执行率95%。 3.高危药品必须专柜、加锁管理，有全院统一的“警示标识”，符合率95%。 4.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。 5.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。 四、医疗质量安全管理与持续改进 1.在岗人员“三基三严” 培训覆盖率95%。考核合格率95%。 2.管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。 3.管理人员和医务人员知晓“医疗技
3、术风险处置与损害处置预案和流程”。 4.上级医师对住院患者诊疗方案核准率95%。 5.医师对病历书写基本规范知晓率达100%。 6.病历甲级率90%，无丙级病历。 五、手术治疗、麻醉管理与持续改进 1.手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”知晓率100%。 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 3.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗生素使用比例30%。 4.手术记录和病程记录及时、准确、完整、规范，合格率100%。 5.手术离体组织的送检率100%。 6.麻醉医师继续教育达标率95%。 7.患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。 8.麻醉医师
4、参加手术安全核查并签字率100%。 9.对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，麻醉医师知晓率必须达到100%。 10.全麻患者的监护和处置记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。 六、重症医学管理与持续改进 重症监护患者入住、出院符合指征90%。符合重症评估标准40%。 七、中医学科、康复治疗管理与持续改进 1.中医临床科室病床使用率85%。，病房中医治疗率70%。，甲级病案率90%。 2.住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整、规范，符合率100%。 3.康复治疗有效率90%，技术差错率1%，病历及诊疗记录书写合格率90%、住院患者康复功能评定率90%、设备完好率90%、平均
5、住院率30天。 八、药事和药物使用管理与持续改进 1.抗菌药物品种35种。 2.药房出科的药品质量合格率100%。 3.静脉用药处方合格率99%，二级库、帐、物符合率99.9%。 4.处方药品通用名使用率95%。 5.住院患者抗菌药物使用率60%。 6.门诊患者抗菌素使用率20%。 7.急诊患者抗菌药物处方比例40%。 8.抗菌药物使用强度40DDD.9.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单符合率95%。 10.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间80%。 九、临床检验管理与持续改进 （一）检验报告时间规定 1.急诊检验报告时间规定 临检项目：30分钟 生化、免疫常规项目：
6、120分钟 2.平诊检验报告时间规定 临检项目：30分钟 生化、免疫常规项目：1个工作日 微生物常规项目：4个工作日 3.时限符合率90%。 4.检验报告合格率95%。 （二）检验标本采集、运送规范，标本合格率95%。 （三）检验仪器设备规范操作的合格率95%。 （四）POCT项目比对95%。 （五）实验室人员建立化学危险品的管理 1.化学危险品管理制度完整、规范；化学危险品溢出与暴露的应急预案完整、规范。 2.相关人员对制度和预案的知晓率95%。 十、病理管理与持续改进 1.病理专业继续教育与技能培训人员90%。 2.病理常规诊断报告准确率99%。，5个工作日内报告发出率95%。 3.病理报
7、告单签字与授权文件符合率100%。 4.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率95%。 5.病理常规切片的优良率98%。 6.术中快速冰冻病理诊断准确率95%。，石蜡切片诊断准确率95%。 7.病理设备运行完好率95%。 十 一、医学影像管理与持续改进 1.医学影像诊断报告及时、规范，审核制度与流程规范而建全，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率80%。 2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60% 3.有医学影像诊断与手术后诊断符合率的统计学的汇总及分析；诊断符合率90%。 十二、输血管理与持续改进 1.输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科与临床医护人员对输血制度等相关知识知晓率1
8、00%。 2.血液的出入库记录完整率100%。受供血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%。 3.临床输血记录合格率和保存完整率100%。4.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查必须达100%。 5.职能部门会同输血科对输血不良反应评价监管的反馈率必须达100%。 6.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率达100%。 7.输血治疗同意书签署率100%。成份输血率90%。红细胞使用率80%。 8.细菌培养阳性率30%。 十 三、医院感染管理与持续改进 1.传染病防治知识与技能考核合格率95%。 2.随机抽查医务人员手卫生依从性95%。洗手方法正确率95%。 3.医院
9、消毒供应物品、清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求,合格率100%。 4.医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。 5.住院病例记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%。 十 四、病历（案）管理与持续改进 1.病案室非相关人员20%。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%。 3.出院病历在2个工作日内归档率95%，7个工作日内归档率100%。 4.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%。 5.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病历总检查数占总住院病历数的70%，病历甲级率90%，无丙级病历。 6.“住院病历首页”各项信
10、息的正确率98%。 十 五、护理管理与持续改进 1.护士对薪金和福利待遇的满意程度较高，每年离职率5% 2.机动护士占护士总人数达16.6%。 3.临床一线护士占全院护士总数的占比98%。 4.全院病区护士与实际开发床位比，不低于0.4：1。 5.ICU护士与床位数比达到2.53：1。 6.手术室护士与手术床之比，不低于3：1。 7.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比，不低于1：0.6。 8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80%。 9.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。优质护理服务病区覆盖率100
11、%。 10.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）有应急预案。相关护士均知晓（知晓率100%） 11.重点部门医务人员（手术室、消毒供应中心、ICU）知晓各个工作区域功能及要求，并有效执行 12.择期手术“手术安全核查制度”实际执行率100%.13.手卫生执行率达到100%.14.感染控制制度与措施的执行率100%.十 六、医院管理 1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 2.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率80%。 3.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%。 4.
12、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数80%。每人每年不少于12学时。 5.卫生技术人员与开放床位比不低于1.15：1 6.卫生技术人员占全院总人数70%。 7.护士占卫生技术人员总人数50%。 8.病区护士与实际开放床位之比不低于0.40.6:1.9.参加规范化培训的住院医占应培训人员70%。 10.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%。 11.有水电气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次，有记录、有总结和持续改进。 12.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案；每年至少进行一次全院的消防安全教育培训；每月至少组织一次消防安全
13、检查；每年至少进行一次特殊部门的消防演练；以上均应有记录、有总结和持续改进。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互助、逃生，按照预案疏散患者。 13.医院监控安全有效，监控设备完好率100%。 14.特殊设备年检合格，并公示年检标签，定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。 15.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 第二部分： 医疗质量与安全管理的主要要求 一、医院质量管理知识 1.科室质量与安全管理小组的职责： 科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，科主任是
14、科室质量与安全管理的第一责任人，负责科室科室质量与安全管理的持续改进工作。 在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进。 负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全管理工作制度（方案）并落实；制定本科质量与安全管理工作培训计划并实施。 对本科质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理工具与方法进行持续质量改进。 每月对科室质量与安全进行检查，对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。 科室质量与安全管理小组各项工作要做到记录及时、规范，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。 2.常见的质量管理方法： PDCA,循环规律方法，计划-实施-检查-处理。 3.常见的质量管理工具： 七种:鱼骨图，排列图，检查表，趋势图，柱状图，散点图，饼状图。 4.医院的院、科两级质量管理组织： 院级： 医院质量管理委员
