急诊科疾病护理常规

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1、急诊科疾病护理常规心肺复苏护理1. 复苏的护理是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧密结合，不间 断进行。首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏， 即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。2. 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正 中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取静脉，虽距心脏 较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。3. 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。4. 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用 肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。5. 建立抢救特护记录，详细

2、记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及 生命体征等。6. 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗 和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。7. 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察 脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾 甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。8. 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。 对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频 率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔 接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现

3、象。9. 加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。10. 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。11. 定期监测动脉血气，水电解质平衡。1. 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。2. 吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸 氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。3. 接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。4. 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。 昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物 后46小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较

4、慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。（1）置洗胃管时，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用 侧卧位，头部稍低，保持口低于咽喉部，以预防胃液进入气管。将涂有石 蜡油的胃管由口或鼻腔插入，同时这患者作吞咽动作，昏迷患者可用开口 器撬开口腔，用弯钳将胃管缓缓送入胃内。洗胃时患者头偏向一侧，防止 误吸。（2）胃管插好后，应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。如无胃内 容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理盐水，回抽后的液体也可留 作鉴定。（3）根据毒物种类选择洗胃液，毒物不明时可选用生理盐水或温开水。（4）一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不宜

5、过多， 防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张，小儿可根据年龄决定入量，一般以 50200ml为宜，且不宜使用洗胃机。（5）洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复清洗， 直至排出液与灌入液色泽相同为止。如出现血性洗出液，应立即停止洗胃， 并给予胃粘膜保护剂。（6）强酸强碱毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。5. 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并 记录。详细记录出入液量。6. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管 插管、机械通气等。7. 生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷

6、病人要做好皮肤护理， 防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘 膜的变化。8. 饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的 饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性睹物中毒 者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲 营养或静脉营养。9. 安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患 者，应给予安全防范，并要有专人陪护。10. 心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和 心理需要，进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。1. 按急性中毒护理常规护理。2. 立即用温开水

7、彻底洗胃，即使超过812h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先 做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。3. 洗胃后注入33%硫酸钠5060ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁， 因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。4. 呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必 要时行气管切开。5. 促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B纳洛酮。6. 静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多 巴胺、阿拉明等升压药物。7. 心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。8. 注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、 脉搏、呼吸和血压。9. 记录24h

8、出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量40006000ml，必要时 留置导尿管。10. 留取呕吐物、尿标本，及时送验。11. 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。12. 病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。13. 昏迷时执行昏迷护理常规。1. 迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。2. 2.立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量46L/min。 重度中毒病人可采用高压氧治疗。3. 3.呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即 行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。4. 保持呼吸道通畅。如对昏迷病人及

9、呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出 口腔及呼吸道分泌物。5. 烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。6. 输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。7. 脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼 吸、血压的变化。8. 注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。9. 昏迷时执行昏迷护理常规。10. 休克时执行休克护理常规。11. 注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。12. 病情稳定后，进行健康教育。1. 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发 （敌百虫中毒忌用肥皂）。如有伤口或眼部污染，用温水

10、或生理盐水彻底冲洗。2. 口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液 澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、 乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁 3060g导泄。3. 洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意 识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥 呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品 化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂 躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过 大、静脉注射速度过快

11、，可导致呼吸衰竭而死亡。4. 呼吸困难时给氧气吸入（46L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止 时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。5. 保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开， 可按气管切开术护理常规护理。6. 密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。 有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡 和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。7. 有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给 予心理护理。8. 保留呕吐物及剩余标本，以备检验。9. 经抢救，中毒症状消失后仍须观察12天，口服乐果

12、中毒应再观察35天。 10健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。高血压病护理1. 对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。2. 中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对 卧床休息。3. 给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维 生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。4. 根据病情每日测血压24次，必要时要定时间、定血压计、定体位 测量，观察血压变化并做好记录。5. 严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。6. 严重浮肿这应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严 防压疮发生。7. 熟悉各种降压药物、利尿药、

13、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并 指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要 猛起，以免摔倒。8. 准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。9. 出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医 嘱服药，定期复查。急性心肌梗塞护理1. 入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及 器械，便于抢救。2. 急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助 病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。 病情稳定后可床上活动。3. 梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂 饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺

14、激性食物。4. 发病24小时内给高流量吸氧45升/分，病情稳定后可改为23升/ 分，57天以后可间歇吸氧。5. 给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心 律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。6. 及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁 50mg，舌下含服硝酸甘油或消心 痛等，同时注意生命体征变化。7. 观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种 常见并发症的出现，随时做好抢救工作。8. 准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知 医生。9. 保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、 开塞露，服用缓泻剂。10. 准确及时

15、执行医嘱，有针对性的进行健康教育。11. 做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素， 终身服药，定期复查。慢性阻塞性肺部疾患护理1. 卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半坐位，利于呼吸。2. 采用低流量给氧，流量12升/分。3. 观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监 测血氧变化。4. 指导患者有效的咳痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或 超声雾化吸入，必要时吸痰。5. 注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。6. 使用利尿剂时，根据病情记录出入量。7. 适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时 给低低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。8. 注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等， 应及时处理。9. 指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。10. 恢复期逐渐增加活动量。11. 出院指导（1）休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。（2）避免着凉，预防上呼吸道感染。（3）生活要规律，戒烟、戒酒。（4）坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。（5）适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。上消化道出血护理1. 安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕 血者应头偏向一侧或床头抬高10