广州发展电力集团有限公司不安全事

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1、广州发展电电力集团团有限公公司不安全事件件典型案案例汇编编 广州发展电电力集团团有限公公司二一三年年十一月月十一日日目 录案例一：运行操操作分心心，误停停循泵跳跳机2案例二：系统不不熟无票票动火，烧烧坏电缆缆保护跳跳机3案例三：年久失失修爬梯梯腐蚀，疏疏于检查查人员坠坠落5案例四：漏氨处处理不及及时，事事态扩大大人疏散散7案例五：设备轮轮换操作作不当，阴阴沟翻船船机组跳跳闸9案例六：工作票票管理混混乱，汽汽带水外外泄烫人人11案例七：擅自扩扩大作业业范围，误误改逻辑辑导致跳跳机14案例八：无票消消缺误发发信号，干干扰调节节排放超超标16案例九：基建期期技术监监督缺位位，大范范围金属属材料错错用

2、18案例十：违规作作业吊重重物，粉粉管坠落落酿险情情20案例十一：野蛮施施工监管管不力，挖挖断光缆缆通讯中中断22案例十二：画面参参数存歧歧义，理理解不清清误操作作24案例十三：控制逻逻辑不完完善，规规定不明明险伤人人27案例十四：制造质质量存隐隐患，检检修漏项项断叶片片29案例十五：燃料沟沟通机制制不畅，来来煤过湿湿频繁堵堵磨31案例一： 运行操作分分心，误误停循泵泵跳机一、事件经经过及处处理过程程2009年年9月11日166:355，某发发电厂运运行人员员陶做#11机组定定期工作作，分别别投入#1、#2循环环水泵入入口旋转转滤网运运行，116:559陶在DCCS上分分别停运运#1、#2循环

3、环水泵入入口旋转转滤网时时，点错错设备，误误停#11、#22循环水水泵，造造成#11机真空空低保护护动作跳跳机。二、原因分分析直接原因：机组正正常运行行中，运运行人员员点错设设备，误误操作将将#1、#2循环环水泵停停运，造造成#11机真空空低保护护动作跳跳机。也也是此次次事件发发生的主主要原因因。三、总结本次不安全全事件暴暴露出该该发电厂厂个别人人员操作作时精神神不够集集中、思思想松懈懈、操作作随意等等问题，运运行操作作的一个个小小错错误会酿酿成严重重的后果果，它警警示我们们，很多多良好的的运行操操作习惯惯需要继继承，例例如：单单人操作作时的手手指口述述法，操操作前的的“四对照照”（设备备名称

4、、编编号、位位置、拉拉合/启启停方向向），操操作中的的“三核对对”（设备备名称、编编号和位位置），完完成一项项操作，确确认监视视参数正正常再执执行下一一个操作作，等等等；若条条件允许许，应尽尽量采取取监护操操作方式式；此外外，优化化DCSS操作画画面，视视觉上突突出重要要设备亦亦十分必必要。案例二： 系统不熟无无票动火火，烧坏坏电缆保保护跳机机一、事件经经过及处处理过程程2009年年9月33日，某某发电厂厂检修部部门收到到一张“#2炉炉烟囱烟烟气挡板板连杆受受阻修整整”工作任任务单，要要求割除除与#22炉烟囱囱烟气挡挡板执行行机构连连杆与限限位装置置有碰撞撞的一块块槽钢，并并有关于于工作时时做

5、好防防火花飞飞溅措施施的内容容。9月4日99：300，检修修负责人人吴等4人人在没有有办理工工作票和和做好相相关防范范措施的的情况下下，对碰碰撞限位位装置的的槽钢进进行动火火割除，110:002由于于温度过过高，造造成位于于割除点点旁边约约25mmm处的的烟囱烟烟气挡板板控制电电缆受热热熔化，短短路引起起保护动动作，造造成#22机组跳跳机。二、原因分分析1.直接原原因：动动火作业业未做好好相关安安全防护护措施，造造成重要要保护控控制电缆缆受热熔熔化短路路，导致致保护动动作跳机机。2. 间接接原因：a）作作业人员员、工作作任务单单审核人人员对现现场设备备情况不不熟悉；b）工工作票制制度执行行不够

6、严严格，运运行设备备动火作作业未办办理工作作票和动动火票，未未明确工工作负责责人和动动火监护护人。此次事件中中，间接接（管理理）原因因是导致致事件的的主要因因素，直直接原因因为次要要因素。三、总结本次不安全全事件暴暴露出该该发电厂厂生产人人员对设设备情况况不够熟熟悉、作作业人员员安全意意识淡薄薄、工作作票制度度执行不不够严格格等问题题。警示示我们决决不能放放松对日日常消缺缺工作和和工作票票的管理理，时刻刻注意对对员工安安全意识识的培养养和引导导；同时时，再一一次提醒醒各厂应应做好隐隐蔽工程程竣工后后的建档档工作；此外，养养成作业业前认真真做好现现场环境境检查和和风险评评估亦十十分重要要。建议议

7、各厂按按照安规规的相关关要求，整整理和发发布必须须使用工工作票进进行检修修工作的的设备清清单作为为工作指指引。四、附件（照照片）控制电缆套管#2炉烟囱囱烟气挡挡板执行行机构连连杆与限限位装置置有碰撞撞，需要要割除一一部分槽槽钢。案例三： 年久失修爬爬梯腐蚀蚀，疏于于检查人人员坠落落一、事件经经过及处处理过程程2010年年2月111日111:220左右右，某厂厂终沉池池潜水排排污泵管管道加装装阀门施施工现场场，检修修人员陈陈从竖井井工作爬爬梯自上上而下，当当下行至至爬梯第第五级，双双手抓爬爬梯第一一个梯级级时，第第一、二二级梯级级两侧直直管距第第二级梯梯级约1120mmm处突突然断裂裂，陈由工作

8、作爬梯上上坠落受受轻伤。二、原因分分析1.直接原原因：工工作爬梯梯第一、二二级梯级级两侧直直管锈蚀蚀严重，开开工前未未对工作作爬梯进进行仔细细检查，受受力后断断裂，是是导致检检修人员员坠落井井中受伤伤的直接接原因。 2.间接（管管理）原原因：企企业对附附属设施施检查维维护不到到位，存存在管理理死角。此次事件中中，间接接（管理理）原因因是导致致事件的的主要因因素，直直接原因因为次要要因素。三、总结此次事件警警示我们们，应把把附属设设施的检检查、维维护工作作纳入日日常管理理，使之之制度化化；同时时，加强强人员安安全意识识培养，上下爬梯避免双手同时抓一个同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工

9、作环境进行危险点风险分析，仔细检查并采取相应的防范措施。四、附件（现现场图片片）断裂处案例四： 漏氨处理不不及时，事事态扩大大人疏散散一、事件经经过及处处理过程程2011年年9月55日，66:088和6:14某某发电厂厂氨站气气化器区区氨泄漏漏测点分分别发出出了2次次报警，运运行值班班员正在在二期抄抄写定期期运行日日志数据据表，没没有听到到报警声声（在一一期监视视屏）。约约6:333，氨氨站值班班保安员员闻到氨氨站周边边有较大大的氨味味，向保保安班长长报告，保保安班长长约6:40电电话向发发电厂值值长报告告情况，值值长对此此信息未未引起重重视，未未安排处处置。77:466相邻某某公司运运行人员

10、员向发电电厂值长长报告氨氨站附近近闻到浓浓烈氨味味，7:47值值长将情情况告知知环保运运行值班班员，但但未按液液氨泄漏漏应急处处置方案案要求求向值班班领导汇汇报。运运行值班班员得知知信息后后立即安安排巡检检员到氨氨站检查查。约77:500巡检员员到现场场查实后后向环保保运行值值班员确确认泄漏漏信息，值值班员立立即联系系检修人人员到现现场协助助处理。约约8:110，现现场确认认泄漏点点，约88:155泄漏点点隔绝。在在此期间间，相邻邻某公司司因受浓浓烈氨味味影响，安安排人员员撤离。因因现场处处置不及及时，液液氨泄漏漏后一个个多小时时才得到到控制，扩扩大了事事件的影影响。二、原因分分析1、.直接接

11、原因：氨站缓缓冲罐AA压力表表管法兰兰密封胶胶垫安装装时剪裁裁不当，开开口孔径径偏小并并严重偏偏斜造成成局部受受压不均均，在运运行中胶胶垫薄弱弱部分受受压损坏坏脱落，是是造成氨氨气泄漏漏的直接接原因。 2、.间接接（管理理）原因因：a）氨氨站液氨氨泄漏报报警系统统存在报报警声音音小的缺缺陷，设设备管理理部门管管理不到到位，该该缺陷长长期未得得到解决决，对运运行值班班人员及及时发现现报警有有一定影影响；bb）环保保运行值值班人员员在当班班值班中中未认真真履行职职责，未未认真监监视设备备系统运运行参数数，未能能及时发发现氨泄泄漏报警警。 3、.扩大大原因。值值长安全全意识淡淡薄，在在接到保保安员报

12、报警电话话后约一一个小时时没有按按液氨氨泄漏应应急处置置方案及及时安排排处理，也也未向相相关领导导汇报，错错过了液液氨泄漏漏处理时时机，是是造成事事态扩大大的原因因。 此次事件中中，间接接（管理理）原因因和扩大大原因是是导致此此次事件件的主要要因素，直直接原因因为次要要因素。三、总结此次事件反反映该电电厂应急急体系的的管理存存在漏洞洞、重要要生产岗岗位人员员的安全全意识淡淡薄，未未能在第第一时间间按照突突发事件件处置程程序采取取措施而而导致事事态扩大大。，为此，各各企业应应吸取教教训，强强化对员员工安全全意识的的培养和和引导，特特别是可可能影响响到周边边社区、单单位的危危险源要要给予高高度重视

13、视；，同时，切实做做好应急急预案的的学习和和演练。案例五： 设备轮换操操作不当当，阴沟沟翻船机机组跳闸闸一、事件经经过及处处理过程程2011年年11月月11日日，某发发电厂运运行人员员李指挥操操作轴加加风机（离离心式风风机）定定期切换换工作，由由A轴加加风机切切换至BB轴加风风机运行行。8:34:21运运行人员员切除BB轴加风风机入口口门联锁锁，手动动操作打打开B轴轴加风机机入口门门，切除除B轴加加风机联联锁，启启动B轴轴加风机机，两台台轴加风风机并列列运行； 8:39:24手手动操作作停止AA轴加风风机，88:400:066 B轴轴加风机机跳闸，AA轴加风风机联锁锁启动，联联开 AA轴加风风

14、机入口口门；88:422:333 AA轴加风风机跳闸闸（此时时B轴加加风机联联锁未投投），88:422:466手动启启动B轴轴加风机机，8:43:13 B轴加加风机跳跳闸；88:444:122启动AA轴加风风机成功功，8:44:29 A轴加加风机跳跳闸，两两台轴加加风机均均停运。8:46:05#2机组组“#1瓦瓦相对振振动高高高”报警发发出、88:466:077“#1瓦瓦Y方向向振动高高高”跳机信信号发出出，8:46:08#1瓦绝绝对振动动跳机信信号发出出，#22机组主主机“轴承振振动大”保护动动作跳闸闸。二、原因分分析1.直接原原因：运运行人员员李操作切切除B轴轴加风机机入口门门联锁，手手动

15、操作作打开BB轴加风风机入口口门，出出口门未未开，在在没有确确认入口口门处存存水进入入罩壳后后是否排排净的情情况下，启启动B轴轴加风机机属于运运行操作作不当，造造成风机机过负荷荷，热偶偶保护动动作跳 B轴加加风机。随随后的操操作，分分析为由由于蒸汽汽自循环环造成AA轴加风风机过负负荷跳闸闸，以及及短时间间内多次次启动两两台风机机，热偶偶保护动动作复归归时间限限制，造造成两风风机均不不能投运运。 2. 扩大大原因：由于热热偶复归归时间限限制，两两台风机机均无法法迅速启启动，导导致#11、#22瓦轴封封漏汽，主主汽轮机机#1瓦瓦振动大大跳机，原原因分析析可能有有两方面面：一是是轴封漏漏汽造成成#1瓦瓦测振探探头工作作温度过过高超过过探头线线性测量量范围，信信号失真真；二是是漏气导导致金属属膨胀不不均，动动静部分分碰磨。3. 其他他原因：热力系系统存在在疏水系系统布置置不合理理、疏水水不畅。此次事件中中，直接接原因是是导致事事件的主主要因素素，扩大大原因、其其他原因因为次要要因素。