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1、社区卫生生服务技技术规范范社区居民民健康档档案管理理（试用）目 录图1：社社区确定定建档对对象流程程图33图2：社社区个人人健康档档案建立立流程图44第一部分分社区居居民健康康档案管管理方法法5第一章概概述5第一节社社区居民民健康档档案的基基本概念念5第二节建建立社区区居民健健康档案案的目的的和意义义6第三节社社区居民民健康档档案的基基本要求求8第二章社社区居民民健康档档案的建建立与使使用100第一节居居民个人人健康档档案建立立和使用用的基本本程序110第二节居居民个人人健康档档案的建建立111第三节居居民健康康档案的的维护112第二部分分社区居居民健康康档案适适宜技术术14第一章社社区居民民
2、健康档档案适宜宜技术114第一节档档案编码码技术114第二节问问题目录录与问题题描述114第三节居居民健康康档案管管理155第二章相相关记录录表说明明和填写写要求220第一节居居民个人人健康档档案200第二节居居民持有有个人健健康档案案信息卡卡35附件一个人健健康档案案36表1 健健康问题题目录337表1.11 长期期性健康康问题目目录377表1.22 暂时时性健康康问题目目录388表2 个个人一般般情况表表39表3 年年检表440表3.11 一般般人群年年检表440表3.11.1 健康检检查表440表3.11.2 生活方方式及疾疾病用药药情况表表42表3.11.3 健康评评价表444表3.1
3、1.4 现有疾疾病管理理效果及及下次年年检目标标45表3.22 特定定人群年年检表446表3.22.1 妇女年年检表446表3.22.1.1 妇妇女健康康检查表表（年度度）466表3.22.1.2 妇妇女健康康评价表表（年度度）477表3.22.2 精神分分裂症患患者年检检表（年年度）448表4 随随访表449表4.11 中老老年人健健康管理理随访表表49表4.22 妇女女健康管管理随访访表500表4.33 高血血压患者者随访表表51表4.44 糖尿尿病患者者随访表表52表4.55 CCOPDD患者随随访表553表4.66 精神神分裂症症患者随随访表554表5 特特殊人群群管理记记录表555表
4、5.11 00-366个月儿儿童健康康管理记记录表555表5.11.1 儿童健健康管理理随访表表55表5.11.1.1 新新生儿随随访表555表5.11.1.2 0-44个月随随访表556表5.11.1.3 5-112个月月随访表表57表5.11.1.4 15-30个个月随访访表588表5.11.1.5 儿儿童健康康管理随随访表（第第36个月月）599表5.11.2 儿童生生长监测测图6表5.11.2.1 男男孩生长长监测图图6表5.11.2.2 女女孩生长长监测图图8表5.11.3 婴儿期期饮食情情况记录录11表5.11.4 预防接接种信息息登记表表12表5.22 孕产产妇健康康管理记记录表
5、113表5.22.1 基本情情况表113表5.22.2 第一次次产前保保健服务务记录113表5.22.3 初筛分分类表114表5.22.4 第二、三三次产前前保健服服务记录录15表5.22.5 产后访访视记录录表166表5.22.6 产后422天产妇妇健康检检查记录录表177表5.33 结核核病病例例管理记记录表118表5.33.1 结核病病患者管管理前后后记录表表18表5.33.2 结核病病患者随随访表119表6 其其它表格格21表6.11 暂时时性健康康问题接接诊记录录21表6.22 会诊诊记录223表6.33 转诊诊记录表表24表6.44 双向向转诊单单25表6.44.1 社区卫卫生服务
6、务双向转转诊（转转出）单单25表6.44.2 社区卫卫生服务务双向转转诊（回回转）单单26附件二社社区居民民常见疾疾病编码码27附件三居居民健康康档案信信息卡337参考文献献38版权声明明39第一部分分 社区区居民健健康档案案管理方方法第一章 概述社区卫生生服务是是城市卫卫生工作作和社区区建设的的重要组组成部分分，是实实现“人人享享有卫生生保健”目标的的基础环环节，而而居民健健康档案案则是开开展社区区卫生服服务的重重要依据据。居民民健康档档案是记记录有关关居民健健康信息息的系统统化文件件，是社社区卫生生服务工工作中收收集、记记录社区区居民健健康信息息的重要要工具。是是社区顺顺利开展展各项卫卫生
7、保健健工作，满满足社区区居民的的预防、医医疗、保保健、康康复、健健康教育育、生育育指导等等“六位一一体”的卫生生服务需需求及提提供经济济、有效效、综合合、连续续的基层层卫生服服务的重重要保证证。通过过建立个个人、家家庭和社社区健康康档案，能能够了解解和掌握握社区居居民的健健康状况况和疾病病构成，了了解社区区居民主主要健康康问题和和卫生问问题的流流行病学学特征，为为筛选高高危人群群，开展展疾病管管理，采采取针对对性预防防措施奠奠定基础础。社区区卫生服服务中心心需要建建立完善善的社区区居民健健康档案案，并严严格管理理和有效效利用，有有针对性性的开展展系统的的社区卫卫生服务务。第一节 社区居居民健康
8、康档案的的基本概概念社区居民民健康档档案是对对居民的的健康状状况及其其发展变变化，以以及影响响健康的的有关因因素和接接受卫生生保健服服务过程程进行系系统化记记录的文文件，为为社区医医生提供供了完整整的、系系统的居居民健康康状况数数据，是是社区医医生掌握握居民健健康状况况的基本本工具，也也是进行行社区卫卫生服务务管理的的重要前前提。社区居民民健康档档案包括括个人、家家庭和社社区健康康档案。一、个人人健康档档案的概概念与内内涵个人健康康档案是是指一个个人从出出生到死死亡的整整个过程程中，其其健康状状况的发发展变化化情况以以及所接接受的各各项卫生生服务记记录的总总和。个人健康康档案包包括两部部分内容
9、容：一是是以问题题为导向向的健康康问题记记录；二二是以预预防为导导向的记记录。以以问题为为导向的的健康问问题记录录通常包包括病人人的基础础资料、健健康问题题目录、问问题描述述、病程程流程表表、化验验及检查查的项目目及结果果、转会会诊记录录等。以以预防为为导向的的记录通通常包括括周期性性健康检检查、预预防接种种、儿童童生长与与发育评评价、病病人教育育、危险险因素筛筛查及评评价等。二、家庭庭健康档档案的概概念与内内涵家庭健康康档案是是以家庭庭为单位位，记录录其家庭庭成员和和家庭整整体在医医疗保健健活动中中产生的的有关健健康基本本状况、疾疾病动态态、预防防保健服服务利用用情况等等文件材材料。家庭健康
10、康档案包包括家庭庭的基本本资料、家家系图、家家庭评估估资料、家家庭主要要问题目目录、问问题描述述等项内内容。家家庭是个个人生长长发育及及健康疾病的的发生发发展、传传播的重重要环境境，家庭庭与居民民健康息息息相关关。以家家庭为单单位的保保健是全全科医疗疗专科服服务的重重要特色色，全科科医生在在个体病病人照顾顾中必须须注意收收集其家家庭资料料，掌握握家庭成成员健康康状况和和家庭生生活周期期等，并并为临床床正确决决策奠定定重要基基础。三、社区区健康档档案概念念与内涵涵社区健康康档案是是以社区区为单位位，通过过入户居居民卫生生调查、现现场调查查和现有有资料搜搜集等方方法，收收集和记记录反映映社区主主要
11、健康康特征、环环境特征征以及资资源及其其利用状状况的信信息，并并在系统统分析的的基础上上做出的的社区卫卫生诊断断。社区区健康档档案是社社区建设设的重要要组成部部分，是是社区卫卫生服务务工作的的真实记记录，更更是制定定社区卫卫生服务务发展规规划和年年度工作作计划的的重要依依据。第二节 建立社社区居民民健康档档案的目目的和意意义健康档案案是开展展社区卫卫生服务务的依据据，是开开展全科科医疗的的必需工工具，是是保障社社区卫生生服务工工作的必必备措施施。建立立居民健健康档案案，是全全科医生生的重要要工作内内容，也也是全科科医生循循证医疗疗的基本本工具之之一，建建立完整整而系统统的健康康档案的的目的和和
12、意义如如下：一、满足足社区居居民卫生生服务需需求的需需要社区卫生生服务以以居民健健康档案案为基础础，可为为居民提提供连续续性、综综合性、协协调性的的高质量量的基本本卫生服服务，满满足社区区居民基基本卫生生服务需需求。以以社区为为基础建建立的居居民健康康档案可可以对社社区居民民的生命命全过程程进行全全面、系系统的监监察与管管理，维维护与增增进社区区居民的的健康水水平。二、全科科医疗实实践的需需要全科医生生的临床床策略和和治疗方方法首先先是要了了解病人人的背景景，正确确理解和和鉴定病病人所提提出的问问题。病病人的背背景资料料在健康康档案中中均有详详细的记记录，是是全科医医生了解解病人的的基本工工具
13、，也也是做出出正确临临床决策策的重要要基础。三、社区区实施预预防医学学措施的的需要通过与社社区居民民长期接接触，全全科医生生或预防防保健人人员有更更多机会会发现居居民现存存的健康康危险因因素和病病患，有有利于为为社区居居民提供供预防保保健服务务四、建立立我国全全科医疗疗制度的的需要在我国发发展全科科医学理理论实施施全科医医疗，应应个人、家家庭、社社区兼顾顾，为居居民提供供综合性性、连续续性、协协调性的的保健。所所以，应应重视社社区健康康档案的的建立，以以达到提提高居民民健康水水平及卫卫生健康康质量的的目的。五、社区区卫生服服务规范范化的需需要社区卫生生服务的的规范化化需要各各种条件件的支持持，
14、居民民健康档档案的建建立，在在客观上上为社区区医生的的规范化化服务创创造了必必要的条条件，为为首诊制制、双向向转诊制制的实现现奠定了了基础。全全科医生生若能按按照健康康档案所所设置的的内容和和要求去去做，就就会在工工作实践践中逐步步形成社社区卫生生服务的的自身特特色，使使以预防防为导向向的社区区卫生服服务得到到落实。六、社区区卫生资资源合理理利用的的需要通过健康康档案的的系统分分析，可可以及时时发现社社区存在在的卫生生问题与与健康问问题，从从而有针针对性地地调整社社区卫生生资源，增增设服务务项目，使使社区卫卫生机构构的人力力、物力力及财力力得到合合理利用用，建立立健康档档案还可可使居住住地点分
15、分散的成成员得到到连续的的、科学学的卫生生服务，并并有助于于对社区区卫生计计划实施施效益的的评估。七、评价价医疗质质量的需需要健康档案案可用于于评价全全科医生生的服务务质量和和技术水水平，有有时还可可作为处处理医疗疗纠纷的的法律依依据。全全科医生生为居民民提供服服务过程程中的诊诊断、治治疗、用用药及临临床处置置正确与与否都可可以在健健康档案案中找到到答案。八、决策策管理的的需要健康档案案中反映映出来的的社区居居民健康康状况、危危险因素素，以及及由其分分析出来来的卫生生需求，是是卫生管管理机构构制定区区域卫生生规划、卫卫生服务务计划，进进行卫生生服务效效果、效效益评价价的依据据。九、教学学科研的的需要居民健康康档案是是医学、教学、科研的的重要参参考资料料。以问问题为中中心的健健康记录录，重视视背景资资料的作作用，反反映居民民生理、心心理、社社会方面面的问题题，具有有连续性性、逻辑辑性，利利于培养养学生的的临床思思维和处
