糖尿病药物分类#糖尿病

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1、糖尿病药物的分类按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类1. 促进胰岛细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）2. 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍）3. 抑制肠道葡萄糖吸收的药物 -糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂（TZDs） 噻唑烷二酮类，双胍类1. 1 胰岛素促泌剂 通过作用于胰岛细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果， SUs SU是治疗T2DM的主要药物之一。 餐时血糖调节剂 新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈1.1.1磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制： 促使细胞ATP敏感的钾离子通道关闭，刺激胰腺细胞释放胰岛素； 胰

2、腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。 1.1.2磺脲类药物适应症 可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药（首选）； 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮； 轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； 病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。 FPG13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。 1.1.3禁忌症 1型糖尿病患者； 妊娠糖尿病或其他

3、特殊类型糖尿病； 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者； 对磺脲类降糖药物过敏者； 在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者； 在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。 1.1.4副作用 低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。 体重增加 其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹 对心血管系统的影响 ：影响缺血预适应。1. 2餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (那格列奈)1.2.1适应症 n 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者

4、；n 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；n 不能固定进食时间的患者；n “进餐服药，不进餐不服药”。1.2.2副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重； 低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。 2. 抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物2. 1 作用机制 n 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。n 改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；n 减轻体重：可减少内脏和体

5、内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果；n 其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常。 2. 2适应症 2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选； 对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用； 在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应； 1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量； 在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。 2. 3二甲双胍禁忌症 糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗； 严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。 妊娠期妇女；年

6、龄80岁；进食过少的患者。 有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。 由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。2. 4 二甲双胍在T2DM治疗中的作用 控制血糖：不增加体重，不产生低血糖，无高胰岛素血症 增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏：降低空腹血糖 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平 降低多种心血管危险因素：脂质异常，血凝异常，直接血管作用3. 减少碳水化合物吸收的药物：糖苷酶抑制剂 阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程； 伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上3. 1 作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，

7、延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。 作用部位在小肠上段，持续约46小时。 对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。 3. 2适应症 空腹血糖在6.17.8 mmolL-1 、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用AGI最佳适应症 空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用 治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2DM的发生3. 3副作用 常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出

8、现可逆性肝功能异常。 单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4. 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) TZDs是80年代初研制，统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones) 环格列酮(Ciglitazone) 曲格列酮(Troglitazone，TRG) 罗格列酮(Rosiglitazone，RSG) 吡格列酮(Pioglitazone，PIO)4. 1作用机制 降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的

9、转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。 非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子有改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。4. 2适应症 适用于肥胖/超重的T2DM患者。 TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖。 与胰岛素联用治疗肥胖的T2DM患者时，TZD在降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。 虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨

10、骼肌，两者合用显示良好的效果。 4. 3副作用 水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。 体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。 TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。 罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。4. 4禁忌症 慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。 对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性

11、。 肝功能或肾功能障碍，严重贫血。n 肥胖型 一般有明显胰岛素抵抗和高胰岛素血症； 应选用胰岛素敏感药二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮，少用磺酰脲类和胰岛素。n 非肥胖型 饮食和运动控制后，选用磺酰脲类，加用二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂，严重者用胰岛素。n 根据血糖水平选药: 空腹或餐后血糖均高者可选磺脲类或双胍类; 餐后血糖高者可选-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类; 空腹血糖15mmol/L者可先选胰岛素治疗,待血糖控制后改用口服降糖药。n 注意患者的年龄、肝肾功能 年龄65岁，不宜使用t1/2长、作用强的药，如格列本脲。应选用t1/2短的降糖药如格列吡嗪。 肝功能异常，禁用口服降糖药，应用胰岛素。

12、肾功能不全，可用格列喹酮。 餐后血糖增高者，可用a-糖苷酶抑制剂。糖尿病诊断新标准（1999 WHO） 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h PG水平11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致常用口服药物的联合应用UKPDS结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案: (1)二甲双胍和磺脲类两药联合使用使更多患者(80% )HbA1c7. 0%,比任一单药治疗效果好,降低单药治疗的

13、继发失效率。(2)二甲双胍和格列奈类:联合治疗维持HbA1c7. 0%的患者比例是45% 70%,可进一步降低HbA1c,降糖效力与二甲双胍和磺脲类联用相当。(3)二甲双胍和格列酮类:两药联用与二甲双胍单药治疗相比,可进一步降低HbA1c 0. 8% 1. 1%,并改善胰岛素抵抗及细胞功能。(4)二甲双胍和-糖苷酶抑制剂。两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖,但是胃肠道反应明显,常常导致治疗终止。(5)磺脲类和(或)格列奈类+-糖苷酶抑制剂。糖尿病合理用药选择及治疗进展康立丽(天津市津南区咸水沽医院内科,天津300350)降糖药合理的联合用药方案2型糖尿病治疗指南中对非肥胖和合并肥胖的患者建议分别

14、采用磺脲类或双胍类药物作为起始治疗,当单用某一类口服降糖药不能达到理想的血糖控制时,往往需要联合应用2种或以上口服降糖药。合理的联合用药方案不仅能使血糖达标,还可相互抵消药物的不良反应,避免单用药物至最大剂量带来的副作用。以下是临床最常用的几种联合用药方案。1. 磺脲类+双胍类为临床常见的联合用药组合。2型糖尿病患者均存在不同程度的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗,非肥胖的患者联合应用双胍类药物,可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生,提高胰岛素的敏感性,抵消磺脲类药物增重的作用。而肥胖者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺脲类药物。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.7%,空腹血糖降低约3.5mmol/L。2. 磺脲类+-葡萄糖苷酶抑制剂目前许多大型临床研究已经证实,餐后高血糖与大血管并发症相关,因此血糖监测不能单纯着眼于空腹血糖。当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时,应考虑加用-葡萄糖苷酶抑制剂,使餐后血糖高峰降低及延迟。由于该药能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量,故可减少联用的磺脲类药物剂量,且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.3%,空腹血糖降低约2.2mmol/L。3. 磺脲类+噻唑烷二酮类磺脲类药物的长期应用往往会导致药物的继发失效,一般报道每年发生率约5%10%,这可能是由于该药持续