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1、實務疑難雜症探討語三甲 謝世婷9021016、賴宜鈴9021019、李孟倫9021018 一切在教室中發生的問題，因其難以解決，造成教師、家長及學生莫大的困擾，都可稱做疑難雜症的範圍。由於其範圍過於廣泛，所以我們將內容針對在校園中過動兒的問題，就其定義、成因、解決之道及實際案例做探討。一、選擇過動兒為報告主題的原因：民國八十六年五月正式頒佈實施特殊教育法，然而事實仍然與法規中的相關規定有相當大的落差。少數有特教理念的學校走得很孤獨，而有很多學校把特教班當成教師轉校服務的跳板，或是即將退休教師的安置所，具正合格的特教老師則又被迫必須兼普通班的課或行政工作。而智力正常的過動生因外表與一般人無異，外
2、人難以了解其學習、生活上的困難，大都被分散在普通班裡，但普通老師在整個師範教育養成過程中，沒有修讀特殊教育（或著修習的學分很少），既無法有效教導，甚至因不了解而無法接納，又迫於學校種種壓力，無法拒絕。另外，雖然各校皆有輔導室，但實際上不僅人手不足、沒有專業社工的介入，甚至將調任輔導室當作是休息的場所，沒有足夠的專業能力者來擔任心理輔導的工作，將會對學童造成莫大的影響。由此可知，現有的教育政策及制度，師資的養成與培訓、學校制式化的課程與評量方式等等，這些對這群孩子而言，鑑定、安置、輔導的工作都做的太少。身為過動兒的家長及老師，無論在支援與資源方面都相當缺乏。尤其是注意力缺陷過動症的兒童約佔學齡兒
3、童人口數3%5%，依此比例推算，每個國小幾乎都會遇上此類問題的兒童。所以，即將成為教師的我們，當然更應該注意此類問題。二、過動症的定義及類型：注意力缺陷過動症就是一般俗稱的過動兒。因其顯著的注意力不足、過動和衝動等行為特質，常在校園或班級內格外受到注意，也不時在教育安置時、教學中、或家長與師生互動之間，發生一些衝突、抱怨和爭端，基於這些原因，過動兒的問題值得大家共同來關心。在民國八十六年特殊教育法將注意力缺陷過動症歸屬於情緒障礙類型，其主要類型包括：（一）、注意力缺陷型：下列9項注意力不集中的症狀中，出現大於或等於6項，且症狀持續出現至少6個月以上，以致足以達到適應不良且個體心智發展程度不相符
4、合，導致個體適應不良，才稱為注意力不集中。1、常無法注意到小細節，做功課或其他工作時常粗心大意。2、在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。3、經常是有聽到但沒反應。4、常無法完成老師或家長交辦事務(非反抗性行為或不瞭解，使得交辦事務無法達成)5、缺乏組織能力。6、常避免、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：學校工作或家庭作業。7、容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、書等。8、容易被外界刺激所吸引。9、容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。 （二）、過動衝動型：下列過動和衝動型的症狀中，至少有四項持續出現至少6個月以上，以致足以達到適應不良且個體心智發展程度不相符合，導致個
5、體適應不良。過動症狀：1、經常坐立不安、手忙腳亂、在位置上蠕動。2、常離席，或是在不適當的場合坐不住。3、出現不適當奔跑或過度攀爬。 4、無法安靜遊玩。 5、動不停。6、說不停。衝動症狀：1、別人問題尚未問完即搶答。2、在遊戲或全體活動中難以耐著性子排隊或輪流3、在別人談話或遊戲時，干擾或侵犯他人。（三）、複合型：在過去六個月中，一和二都符合此外，在鑑定以上三型過動症狀時，還須符合以下條件：1、 在七歲以前即發生2、 這種症狀必須兩種或兩種以上的場合都會發生（如在學校和在家裡）3、 必須有明確證據顯示社會、學業、或職業功能存在著臨床重大損害4、 不是隨著廣泛性發展障礙、精神分裂和其他精神病一起
6、發生，也不是伴隨著其他精神障礙，如情緒障礙、焦慮型障礙、解離症或人格障礙等一起發生的症狀。 三、過動症的形成原因：（一）大腦、神經因素：大腦額葉區功能失調，研究發現注意力缺陷過動症兒童前額突出和基本神經節的新陳代謝活動減少，知覺區新陳代謝活動增加；神經傳導系統中化學傳導物質不能獲得平衡也是重要因素（二）遺傳因素：雙胞胎的研究證實遺傳與過動症有密切關聯，患有注意力缺陷過動症的兒童中，2030的父母或兄弟姊妹會有同樣的問題（三）環境的因素：環境因素可分兩部分來說，一部分是環境中的毒素，如母親懷孕期間濫用菸酒，空氣和水污染，人工添加物、鉛及多氯聯苯中毒，但除了濫用菸酒的毒害，其他說法尚未被證實，第二
7、部分是環境的壓力因素，如學校公課壓力，家中人際互動不和諧，或父母和老師們的忙碌匆促等環境的壓力，雖說生理因素是造成注意力缺陷過動症兒童的主要原因，但不良的環境會引起症狀惡化，讓過動症兒童退縮、缺乏信心，甚至產生憂鬱情緒或攻擊行為的傾向。 四、過動兒在學習中所造成的問題： 因為過動兒在先天上的一些特徵，使得班級經營上會遭遇到許多問題：（一）注意力難以集中：容易分心或注意力短暫是好動兒常見的特性，這類兒童比一般同年齡兒童較缺乏專注及貫徹到底的能力，所以無法長久集中注意力，對於需要持久集中精神的事如做作業，會逃避或拒絕去做，嚴重的甚至連每天的常規都會忘記，與同年齡的小朋友一起玩，常會去干擾他人使遊戲
8、無法繼續。 （二）活動量過多：這類兒童似乎特別擁有一股精力，會不斷地活動、坐立不安。在學校裡會呈現煩燥不安、愛插嘴、不能好好地坐在座位上，總是不斷地站起來，在教室走動、講話、開玩笑、扮小丑，甚至捉弄鄰座。 （三）控制衝動力差：過動兒因衝動控制差，常呈現還未聽完別人問他的問題就急著回答、常打斷別人的談話或活動、與人衝突常先動手打人、常因對危險的判斷不佳、常作一些危險動作因而而常發生意外。 （四）心智及協調發展失衡：過動兒的心智比例分配與一般兒童無異，但在智力發展和知覺方面卻不平衡。可能字彙能力十分優異，記憶中等，解決問題能力卻很差。幾乎有半數好動兒在協調上顯現各種困難，有的是平衡上的困難，如學自
9、行車不易。有的是手眼協調很差，如在擲球、投籃球、打棒球遭遇困難。 （五）情緒障礙多：過動兒他們在成人對他表示注意和關切這方面的需求永不滿足，總希望自己是眾人注意和關心的焦點。大多數過動兒的性情起伏很大，且變化不已，因而行為令人無法預測，前一分鐘高高興興，後一分鐘卻愁眉苦臉。對疼痛似乎沒有感覺，對經常性的碰撞、跌倒和擦傷沒有反應，很少感到害怕，也不畏懼。在愉快中表現過分極端興奮，遇到挫折則產生極端暴怒或氣憤。通常他們自尊心較低，嚴重的就會有情緒障礙，以憂鬱或焦慮不安為主。 （六）社會化歷程較一般人困難： 過動兒經常會被標籤為不受歡迎的人物，是因為他們常具有1、 反抗社會要求2、 獨立性增加3、
10、跋扈等行為趨向當無法遵守父母師長的要求，也不能服從紀律時，會顯出極端獨立的反抗行為，經常有蠻不講理、攻擊同學、欺凌朋友等不成熟的社會行為。但另一方面，卻又因過於敏感而十分依賴，所以較一般兒童有更多人際關係問題。 （七）伴隨而來的學業問題：大部分過動兒的智商和正常的兒童是相同的。但由於注意度短暫、缺乏衝動控制力、過多活動、注意力差、不專心、無法遵守教室規則，因此造成某些功課常會明顯落後，即使智商相同或高於一般同學，其學業成就也較他們差。 五、過動兒的治療：（一）藥物治療：目前最常用的治療藥物是中樞神經興奮劑安非他命，它能改善過動兒的症狀，包括活動度降低，注意力提高，衝動控制改善，因而使其人際關係
11、與親子關係變好。然而藥物的給予仍然要視其活動度的高低，以及影響其學習和人關係的嚴重程度來決定。由於安非他命具中樞神經興奮作用，不宜在傍晚或夜間使用，以免干擾睡眠，通常在早餐前服用，如有需要，可在下午時服用一次，不過也有少數嚴重個案需要傍晚再增加一次，才有辦法完成作業。若過動兒同時患有癲癇、習慣性抽動，或一些精神病症狀，最好不要使用興奮劑，因為使用這類藥物有可能使症狀惡化，若一定要使用時，需經醫師審慎的評估與調整藥物。雖然藥物治療對過動症的立即效果顯著，但只單用藥物治療的長期療效卻有限，這乃因為過動症的行為表現深受心裡及環境因素的影響。簡單的說，藥物治療只是幫助過動兒比較容易和一般兒童一樣的學習
12、而已，只吃藥而沒有好好的教，是不會有效的。（二）行為治療：過動症往往會以降低活動度，減少行為問題，延長注意力及控制其衝動為目標，開始治療前需要先評估其基礎狀況，建立行為基礎線，譬如其作功課集中注意力可持續多久，記錄其安靜看書，完成功課時間；或各種衝動行為發生的頻率，其上課講話、攻擊、破壞、不遵守規矩的次數等。開始治療後，藉各種獎懲方式，逐步達成希望他消除或學習到的行為。在方法上，可先從患童有興趣，喜愛從事之活動著手，如畫畫、某些益智遊戲等，訓練其專注力，爾後逐漸變換成難度較高的看書、寫功課，一開始，目標不能訂得太高；如患童只能安靜地看十分鐘的書，便可要求其試著看十五分鐘的書，一旦達成目標，即給
13、予獎勵，如果一開始目標訂得太高，兒童可能一下子不易達成，而帶來太多的挫折感，不願意繼續嘗試下去。獎懲之選擇與給予亦十分重要，最好能發掘患童十分喜歡、在意的物品或活動作為獎勵，獎勵不一定是實物，可以是某種東西，也可以是父母的讚美、擁抱，或是某種權利，只要是患童可以感受得到，並且在意的東西即可。處罰方面應避免體罰，避免增強患童的攻擊行為問題。獎懲之給予最好立即而明顯，才容易使這些原本沒耐性的小朋友願意努力達成目標。在訂立治療計畫時，最好先跟小朋友說明這麼做是了幫助他，並且讓他了解怎麼做會有什麼結果，獎勵是什麼，處罰是什麼。整個治療計畫的執行須有一致性與持續性，因些父母親之間要有共識，最好能取得學校
14、老師的配點，同時記錄在學校與家庭的行為表現，使患童的行為改變能夠整體一致。（三）心理治療： 過動兒受症狀影響，在學習上及人際關係上常會有挫折，容易衍生情緒障礙，在這個時候就需要支持性心理治療，瞭解他不是故意的，安慰他受到不恰當的待遇，鼓勵他學習克服困難，支持性心理治療是要幫助他注意自己的正向行為，逐步建立信心。 在個別心理治療時，亦可應用認知行為治療的技巧，讓過動兒看清自己的衝動行為所帶來的後果，教他練習自我提醒，每次在行事前，特別是衝動或情緒激動時，先暫停一下，思考衝動的後果之後再行動，這個方法稱之為暫停思考技巧，一開始可以先示範給小朋友看，之後再設計幾個情境，與小朋友玩扮演遊戲。（四）感覺
15、統合治療： 感覺統合是利用身體各感官的刺激，如視覺、聽覺、平衡感、各種關節的位置感、協調性，促使神經系統能從這些感覺輸入中學習去組合它們，運用它們，使之能夠運用這些功能，達到神經系統熟發展的目標。當過動兒有動作協調不良方面的問題時，可利用感覺統合的治療來嘗試改善，在治療之前得先評估是那些感官刺激的整合有障礙，針對小朋友的年齡發展，藉著各種工具的幫忙，如球、繩索、滑板、平衡木，設計各種活動，來刺激小朋友這些感官的發展，讓他們從爬、滾、跳、擺盪等運動中，學習去克服其動作、協調上的困難，進而促進其學習，注意力的發展，甚至改善情緒困難、衝動控制的問題。 六、教師如何協助過動的孩子：由於學校是一個提供學生團體學習的場所，過動兒在這種場合最容易表現出症狀來，包括上課不專心、干擾上課秩序、學習障礙、人際關係困難等，因此老師在診療過動兒的過程中扮演很重要的角色，以下分教室情境佈置與學校生活來探討教師如何過動的孩子。（一）教室情境佈置1、小班教學：一般過動兒的家長會希望自己的孩子上課的環境是小班教學，由於大班教學環境教師管理不易，很難照料到每個小朋友，滿足他們的需求，所以家長通常會以小班教學為優先考量，讓教師能關照到他們的孩子。2、座位安排：班上若有過動兒，教師可安排他們坐在靠在講桌或老師的位置，不靠窗
