心肺复苏后影响其愈后的因素及护理对策1

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1、中央电大护理学专业本科毕业论文题目：心肺复苏后影响其愈后的因素及护理对策学 生：杨俊玲指导老师：李玉洁2011 年 12 月 20日心肺复苏后影响其愈后的因素及护理对策【摘要】 目的：通过对影响心肺复苏成功后患者愈后的各种因素的全面分析、 阐述，提出了复苏后的心脏骤停后综合的治疗、监测和护理对策，从而达到提高 心肺复苏成功后患者的生存率和生命生活质量。方法：通过对我科 20 例心肺复 苏成功后患者的观察、治疗和护理进行总结分析。结果：20例患者中，6 例再次 死亡，14 例存活。结论：为提高在恢复自主循环后心脏骤停患者的存活率及生 命生活质量，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的

2、心脏骤停 后治疗体系。优化心肺功能和重要器官的血流灌注，使心肺功能及活命器官的血 流灌注达到最佳状态。确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防骤停的复发。预测、 治疗和防止多器官功能障碍。【关键词】 心脏骤停 心肺复苏 护理对策心肺复苏（CPR ）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措 施，即胸外按压形成暂时的人工循环，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤 转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术1。 心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环2。随着医学的发展以及人工呼吸 机、除颤仪、起搏器以及体内、体外、有创、无创多功能检测仪在临床上的应用， 近年来心肺复苏的成

3、功率有明显的提高。但是由于复苏初期，心脏电生理存在不 稳定性，心脏随时可能出现再次停跳。因此心肺复苏后循环功能和呼吸功能的维 持和管理以及神经系统功能的支持十分重要。通过对我科心肺复苏成功后的 20 例患者中，再次停跳 6 例的死亡原因分析，提出了复苏后的综合的心脏骤停后治 疗3、监测和护理对策。1临床资料自2007年10月至2011年10月，我科四年中，心脏骤停26例患者，复苏 成功20例，20例中复苏后再次心跳停止6例，其中男性4例，女性2例，年龄 33 -82岁，平均年龄62岁。病因有急性心肌梗死3例，冠心病合并心律失常1 例，冠心病并发脑出血1例，冠心病糖尿病酮症酸中毒1例。心肺复苏后

4、全部患 者均出现不同程度的心、肝、肺、肾、消化系统功能损害和体液代谢紊乱，部分 患者尚伴有凝血机制障碍。自主循环恢复后心功能不全16 例,肾功能不全6例， 其中非少尿型肾衰4例，少尿型肾衰2例，上消化道出血1例，凝血机制障碍1 例，肝功能受损5例，永久性昏迷1例，高血钾6例，低血钾2例，转氨酶升 高5例，心肌酶谱升高13例，血气分析异常18例，代谢性酸中毒8例，呼吸 性酸中毒2例，代酸并呼酸1例，呼酸并代碱1例。复苏后出现心律失常（房 性早搏、室性早搏、窦速、窦缓、室上速、房速、房颤、室速、室颤、逸搏等） 19例，低血压18例。2 复苏后死亡原因分析，2.1 不能维持有效循环自主循环恢复后，患

5、者可能在相当长的一段时间内始终处于昏迷状态。血流 动力学处于不稳定状态，可伴有异常的心率、心律、体循环血压和组织器官低灌 注。2.1.1 不能维持有效心率心肺复苏后由于心肌缺血缺氧，无氧代谢，乳酸堆积，心脏收缩，自律起搏 及传导功能明显下降，心率缓慢，心肌收缩无力极易导致心脏骤停。如本组 1 例急性下壁心肌梗塞患者，疾病本身窦房结供血不良，已经导致心率缓慢，复苏 后心搏更加缓慢。给予阿托品、异丙肾上腺素等治疗，心率始终不能维持在 45 次/分以上。终因心率逐渐减慢而导致心脏再次停跳。2.1.2 不能维持有效血压在心跳骤停或低血流状态，发生全身缺血时，如果血流动力学状态不稳定， 需要评估全身循环

6、血容量和心室功能。因为低血流量可以损害心脑肾等全身组织 器官功能的恢复，所以需极力避免低血压的发生。2.1.3 心律失常因心脏骤停后心肌的缺血缺氧、酸中毒、电解质紊乱，直接影响心肌细胞膜 电位的稳定性。心肌细胞兴奋及细胞间传导紊乱，出现心律失常，甚至心室颤动， 这是造成复苏后死亡的重要原因。如本组 1 例急性广泛前壁心肌梗塞患者，心脏 骤停2 次，复苏均成功，但因室性心动过速频繁出现，经大剂量利多卡因、可达 龙等治疗效果不佳。2 小时后终因出现心室颤动电击除颤 3次无效死亡。2.2 不能维持有效呼吸自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍 然需要机械通气和吸氧治疗。

7、呼吸道的管理和呼吸机的使用不当也是造成死亡 的主要原因。如本组 1 例急性心肌梗塞合并脑出血患者，心肺骤停复苏后，自主 心跳恢复，血压平稳，出现自主呼吸。由于过早停用呼吸机，又缺乏有效的呼吸 道管理，最终死亡。2.3 中枢神经系统功能障碍血液循环停止 10 秒便可因大脑乏氧而出现神志不清，2-4 分钟后大脑储备 的葡萄糖和糖原将被耗尽，4-5 分钟后 ATP 耗竭4。 随着低氧血症或高碳酸血症 的发展或在二者的共同作用下，大脑血流的自动调节功能将消失。此时脑血流状 态是由脑灌注压所决定。脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差(CPP=MAP-ICP)。 随着自主循环的恢复，由于微血管功能不良，在开

8、始充血期结束后，将出现脑血 流的减少(无复流现象)。此时，脑血流减少甚至在脑灌注压正常也可以发生。2.4 肾脏功能障碍如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生急性肾脏功能衰竭。 原有肾脏病变的老年患者尤为多见。心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血 所致，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床 可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰竭）。2.5 电解质紊乱 心脏骤停后组织器官血流灌注缺失，组织细胞缺血缺氧，无氧代谢，出现体 液内环境紊乱，水、电解质和酸碱平衡失调，代谢性酸中毒，电解质紊乱是复苏 后死亡的另一大原因。如本组 1 例冠心病合并糖尿

9、病酮症酸中毒患者心跳呼吸 停止，经抢救半小时恢复窦性心律，血压升到90/60mmHg，出现自主呼吸。测血 糖大于27.76mmol/L，给予胰岛素、10%氯化钾、5%碳酸氢钠治疗。3小时后患者 突然出现室性心动过速，继之出现室颤，血钾报告为1.1mmol/L，经抢救无效死 亡。这类病人体内缺钾往往较重，但由于酸中毒而不能真实反映缺钾程度。当酸 中毒纠正后使钾离子向细胞内转移，及胰岛素治疗1 -4小时内使血钾迅速下降， 而使缺钾更加明显，而严重低血钾可导致快速心律失常，出现心跳骤停。3 护理对策3.1 要有训练有素的合格护士护士要有高度的责任感和敏锐的观察力；要有扎实的专业理论知识和娴熟的 抢救

10、技术。心肺复苏能否成功决定于抢救是否及时，技术是否熟练、准确。3.2 备好抢救物品及药品 抢救仪器处于待机状态。当发生心室颤动时延迟除颤 1 分钟，复苏成功率下降7-10%，延迟10分钟除颤很难奏效，当心电图成一直线时，除颤已无好处5。 复苏开始越早，存活的希望越大。3.3 加强有效循环的监护 复苏初期循环系统不稳定，应加强心电监护，严密观察心率、心律及血压的变化，必要时给予有创血压的监测。通过连续监测及时发现危险信号，及时处理， 使病人度过危险期。3.3.1 维持有效心率使心率维持在60-100次/分，当心率低于50次/分或高于150次/分时，心 脏每博射血量明显减少，无法保证重要脏器心、脑

11、、肾的血流灌注，不能维持有效的循环。3.3.2 纠正心律失常及时发现心律失常的危险信号，若出现快速型室性心律紊乱，应及时用利多 卡因治疗。若出现尖端扭转型室速或频发多源性室早，Ron T现象等危险信号， 应立即做好除颤等抢救准备工作。3.3.3 维持有效血压在心搏恢复后，常伴有血压不稳定或低血压状态。为了更好地掌握和了解心 血管的功能状况，最好做中心静脉压、血压和尿量的监测。使血压维持在 90-100/60-70mmHg，不宜过高，过高增加心脏负担，过低影响组织细胞供血。根 据血压情况随时调整升压药的速度。对低心排血量和使用血管收缩剂的患者，无 创性血压评估可能不准确，动脉内血压监测可能更为准

12、确，并且可以更好地调节 静滴儿茶酚胺量。3.4 做好呼吸管理3.4.1 做好呼吸监护 观察呼吸的频率和节律；持续血氧饱和度监测，使动脉血氧饱和度达到94%98% 6动脉血气监测。3.4.2 吸氧保持呼吸道通畅 保证足够的氧气流量；气管插管、人工呼吸机辅助呼吸； 及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅尤为重要。由于气管内吸痰可以增加颅 内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生，吸痰前要给予 100% 氧气。3.4.3 防止肺部感染由于心脏骤停复苏后的病人免疫功能受到损害，气管插管及切开极易导致肺 部感染。控制肺部感染是复苏后挽救患者生命的重要环节。气管吸痰是必须严格 无菌操作，并注意环

13、境及空气消毒。及时清除气管内分泌物，合理应用抗生素。3.5防治脑缺氧和脑水肿心脏骤停能否复苏成功，关键取决于中枢神经系统皮层功能是否恢复，因此 脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失， 脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低 的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或 轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。3.5.1降温降低体温可预防脑水肿，宜尽早实施，以头部降温为主，一般应降至34C 为宜。可用冰帽、冰罩或加用冬眠药物。脑组织的代谢率决定脑局部血流的需求 量。体温每升高1C,脑代

14、谢率大约增加8%。复苏后，体温增高可导致脑组织氧 供需关系的明显失衡，从而影响到脑的康复，故在缺血后期，退热治疗十分必要。 心脏骤停后，高代谢状态可导致发热，并扰乱大脑氧的供需平衡。低温是降低大 脑代谢率的一种有效方法，曾广泛应用于心血管外科手术中，但低温对心跳骤停 复苏后的患者可以产生明显副作用，包括可增加血液粘滞度、降低心排血量和增 加感染的易感性。最近研究表明，轻度低温（34C）对于减轻脑缺血损伤有很好 的疗效，而且损害作用也较小。正常脑组织中，脑部温度每降低1C,大脑代谢 率可降低 7%。3.5.2 脱水应用渗透性利尿剂，减轻脑组织水肿和降低颅内压，有助于大脑功能恢复。 可选用甘露醇、

15、山梨醇或尿素。亦可联合应用呋塞米、25白蛋白或地塞米松， 脱水治疗时，应防止过度脱水，以免血容量不足导致血压不稳定。头部应抬高 30 度，并保持在中线位置以利于静脉回流。在缺氧状态下，脑血流的自主调节 功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均 动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维 持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。3.5.3 防治抽搐通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温导致的寒战， 亦可用地西泮静脉注射。3.5.4 高压氧治疗通过增加血氧含量，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低

16、颅内压。 有条件者应早期应用。3.5.5 促进早期脑血流灌注 抗凝以疏通微循环，用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。3.6 防治肾功能衰竭密切监测电解质血糖变化 心肺复苏后应注意维持有效的心脏和循环功能， 监测记录尿量，如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，除外血容量不 足所致，可试用咲塞米40100mg静脉注射。如注射后仍无尿或少尿，则提示急 性肾功能衰竭，应按急性肾衰给予处理。患者应留置道尿，测每小时尿量并定时 检查血尿素氮、血肌酐浓度，若有异常及时处理。在治疗过程中尽量避免使用引 起肾血管收缩和对肾功能有损害的药物，并维持水、电解质及酸碱平衡，保护肾 功能。根据病人状态及时检查血电解质情况，并及时调整。钾钠钙是最重要的影 响心脏电生理的电解质。血清钾浓度对心肌收缩运动具有重要协调意义。血钾过 低影响心