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1、北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）专项处方点评指南一万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南一. 概述抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制
2、定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品盐酸万古霉素，在pH 35酸性环境中稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质2mg/L如万古霉素中介（VISA）或耐药（VRSA），应采用替代药物治疗（A-III）。(三) 用药过程适宜性1. 溶媒适宜性溶媒仅可选择生理盐水或5%葡萄糖注射液。2. 用法适宜性2.1. 浓度：万古霉素浓度低于0.5%，去甲万古霉素低于0.4%。2.2. 滴速：60分钟以上，或以不高于10mg/mi
3、n的速度给药。当每次剂量超过1.0g（如1.5g或2.0g）时，输注时间应延长至1.5 2.0 h，但无需采用连续持续静脉滴注方式。2.3. 预防用药时间适宜性：根据抗菌药物临床应用指导原则中预防用药原则判断其合理性。3. 用量适宜性3.1. 万古霉素1) 成人：根据说明书，通常2g/日，可0.5g，q6h或1g，q12h。可根据年龄、体重、症状适量增减。根据美国MRSA指南：对于肾功能正常患者，推荐1520mg/kg/次（实际体重），每812小时1次静脉滴注，每次不超过2g（B-III）。疑似MRSA感染的重症患者（如脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可首剂给予2530mg/kg（按
4、实际体重）负荷剂量（考虑到红人综合征或发生过敏反应的风险增加，应延长静脉滴注时间至2h，或在负荷剂量前给予抗组胺药物）（C-III）。2) 老年人：1g/日，0.5g，q12h或1g，qd。3) 儿童、婴儿：每天40 mg/kg，分24次静滴。4) 新生儿：每次给药量1015 mg/kg，1周龄：q12h；1周龄1月龄：q8h。5) 肾功能不全患者：基于中国专家共识，结合临床症状和血药浓度，判断给药剂量和间隔是否适宜，详见表1。表1 不同肾功能状态患者万古霉素给药剂量和间隔推荐肾功能不全肌酐清除率/mlmin-1万古霉素给药剂量和间隔间歇性血液透析血液滤过正常501g，q12h一般47d给药1
5、g，并结合血药浓度调整给药方案一般q2448h给药0.5g，并结合血药浓度调整给药方案轻度20500.5g，q1224h中度10190.5g，q2448h重度65岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即0.5g，bid。3.2. 去甲万古霉素1) 成人：每日0.8g1.6g（80万160万单位），分23次静滴。2) 小儿：每日按体重1624mg/kg（1.62.4万单位/kg），分2次静滴。4. 疗程适宜性根据美国MRSA指南中关于治疗疗程的推荐意见，判断疗程是否适宜，详见附件3。5. 药物配伍禁忌根据中国专家共识，万古霉
6、素在pH35环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。6. 相互作用根据说明书，万古霉素与下列药物联合使用时，可能存在相互作用，若必须合并用药时应慎重给药，详见表2。表2 万古霉素与其他药物的相互作用药物名称临床症状及处置方法机理及危险因素全身麻醉药：硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用，在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用机理不明有耳肾毒性的药物：氨基糖苷类抗生素含铂抗肿瘤药物等可引起肾功能，听觉的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药均具有耳肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者有肾毒性药物：两性霉素B环孢菌素可引起肾功能的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药均具有肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者7. 联合用药如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时，请将该抗菌药物填写在上报表中。如：金黄色葡萄球菌感染，联合使用了克林霉素。(四) 血药浓度监测1. 特定人群是否进行血药浓度监测
