医疗机构基本情况表

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1、蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂

2、芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆

3、蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀

4、莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇

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6、莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆

7、节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀

8、蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄

9、莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄莇蚁羀莀芃蚀肂膃薁虿螂莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿螆肈腿薈螅螈羂蒄螅羀膈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿节艿衿袁肅薇袈肄芁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀蒁螀膀蒆薀袂莆莂蕿羄膈芈薈膇羁蚆薇袆芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂 表1医疗机构基本情况表医疗机构名称等级地址邮 编法人代表电话医疗器械主管院长电话院 办联系人电 话

10、传真器 械 科负责人电话手机填 表 人： 填表日期： 年 月 日注：等级指按照医院分级管理标准评审取得的等级；医疗机构组织机构科室设置情况表2医疗机构使用、管理医疗器械基本情况表质量管理制度管理制度有无具体情况各级质量管理责任制采购制度出入库验收、登记制度仓库保管、养护、维修管理制度设备使用维护保养制度不合格医疗器械管理制度医疗器械不良事件报告制度一次性使用无菌医疗器械销毁制度医疗器械不良事件监测报告制度重点产品（植入或介入器械）使用、跟踪随访制度医疗器械淘汰、报废制度质量管理文件、档案、记录管理制度医疗器械采购与储存一、采购执行情况及说明1、在首次供应商资质审核记录中供方资质证明是否齐全医疗

11、器械生产企业许可证医疗器械经营企业许可证医疗器械注册证及附件 产品合格证明（或检测报告）委托销售授权书 销售人员身份证复印件2、购进产品是否对供方进行评价科室申请 设备购置可行性论证 协议书 业绩评定 性能评价 谈判记录 科室试用评价 供方总体评价记录3、采购或验收记录内容是否完善产品名称 注册号 规格型号 合格证明 生产批号 （编号） 生产日期供货企业 生产企业名称 到货日期 有效期 说明书 包装标识3C认证证明 条形码 保修担保卡验收结论 经办人4、设备仪器现场安装验收记录是否完善产品名称 注册号 规格型号合格证明 供货企业名称 生产批号（序列号） 说明书 到货日期 保修担保卡安装调试 使

12、用操作培训 验收结论各方验收人员二、储存1、储存记录是否完善进出库记录 养护记录 温湿度记录2、库房基本情况仓库是否与库存量相适应 是否具备保证质量所需的条件和设施 是否实行分区、分类、色标管理 是否设置不合格品区 仓库内环境是否整洁通风 货物卡标识是否与物品相符 有特殊储存要求的器械是否有相应的设施设备3、不合格品处置记录不合格品确认过程记录 不合格品处置记录医疗器械设备管理一、设备仪器检测维护专职技术人员基本情况专职技术人员：有 无；技术人员数量： 名;其中医学工程师： 名；是否经过专业培训：是 否二、在用设备仪器档案1、设备仪器台帐记录是否完整使用科室 设备名称 注册号 规格型号生产批号

13、（编号或出厂日期）合格证明（或检测报告）生产企业名称 供货企业名称购货日期 购进价格 启用时间 使用状况说明书（操作手册）使用者领用登记2、设备仪器维护保养记录设备仪器名称 维护保养计划周期 保养内容保养日期 维修结果 负责工程师使用科室签字3、设备仪器使用检修记录设备仪器名称 工作类型： 报修 维护 其他故障描述 故障诊断 故障检修内容 更换配件 检修结果 科室使用评价使用科室确认检修完成时间 工程师签名4、设备在保修期内是否有生产企业维修记录有 无5、报废设备的处理记录及报废产品的流向记录有 无医疗器械的使用管理一、有源器械管理1、在用有源治疗、诊断器械X射线计算机断层摄影设备（CT） 治疗X射线机双C臂血管机 乳腺摄影机 床旁