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1、医疗质量管理制度目 录 1. 医疗质量管理组织 1 2. 医疗护理质量管理委员会工作制度3 3. 医疗质量管理制度 3 4. 质量控制办公室工作制度 3 5. 医疗质量评析制度 4 6. 医疗质量督查方案 5 7. 医疗质量教育制度 5 8. 宿州市立医院全程医疗质量控制实施方案6 9. 宿州市立医院医疗安全管理制度 10 10. 医疗质量与医疗安全管理的长效机制12 11. 宿州市立医院医患沟通制度17 12. 医疗过失行为和医疗事故报告制度21 13. 关于提高医疗质量、保证医疗安全的奖惩制度 21 14. 宿州市立医院医疗安全管理及责任追究制度24 15. 关于调整我院院、科两级医疗护理
2、质量控制管理组织的通知25 16. 宿州市立医院单病种质量控制实施方案28 17. 宿州市立医院单病种质量控制与考核制度30 18. 医疗技术风险预警机制及处理程序 30 19. 医疗技术损害处置预案 34医疗质量管理组织在院长、分管院长的领导下，建立院、科两级质控组织，成立三级质量控制网络，开展医院质量管理工作。（一）医疗质量控制管理委员会1、组织：医院成立医疗质量控制管理委员会，由院长、分管医疗副院长分别担任医疗质量控制管理委员会主任和副主任，委员由医院的各部门负责人、医学专家参加。它是医院医疗管理的核心组织，负责对医院医疗、护理质量进行决策性研究和定期检查。其日常工作由质管科、医务科、护
3、理部、院感科、防保科负责组织实施。2、职责：（1）在院长的领导下开展工作，教育全体职工树立“病人至上，安全为天”的观念，提高医疗质量，改善服务态度，保障医疗安全。（2）审定医院医疗、护理质量方面的规章制度，制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）了解和掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量和管理质量。（4）对重大医疗、护理质量进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题做出评估和监测，提出改进要求。（5）定期检查并向全院通报重大医疗、护理情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议。3、医疗管理委员会办公室（设在质管科）工作
4、职责：（l）负责医疗质量控制管理委员会的日常工作，制定工作计划，安排各项检查工作，提出合理化建议，切实把医疗、护理质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。（2）建立健全质量保障体系，即建立医院三级质量管理网络，院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责医疗、护理环节、终末质量管理工作。（3）建立切实可行的质量管理方案。主要内容包括：建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。（4）按卫生部要求，完成单病种质量控制。（5）督促相关职能科室做好新来职工的岗前培训(病历书写的要求和格式等)，组织参加质量管理活动。（6）质量管理工作应有文字记录，每月对质检情况进行总结、评价、反馈，并呈报院领
5、导。（7）质量检查的结果与评优、奖惩相结合，纳入科室工作质量管理。（8）按照档案管理制度和归档范围、规范要求、做好有关档案材料的形成、收集、保管、利用、整理、立卷、归档工作。（二）科室质量管理小组1、组织：科室设质控管理小组，由行政科主任（副主任）任组长，住院总医师（科秘书）、护士长等35人（控医师、护士）为成员。负责本科室医疗质量管理工作，科室主任是第一责任人。2、任务：（1）研究制定科室医疗质量管理有关的规章制度，修订各项质量标准。（2）教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。（3）定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向医疗护理质量管理委员会、医务科
6、、质控办、护理部等汇报并反馈有关质量管理工作情况。（三）质控医师、护士职责1、科室质量监控医生（住院总）职责（1）积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任的领导下进行各项科室医疗质控工作。（2）检查、监督各项工作制度和技术操作规程的执行情况。（3）对病历、处方、检查申请单和报告单的书写，临床检诊、治疗、护理、抢救等技术进行质量把关。（4）负责疑难病历、死亡病历讨论等会议记录。（5）定期向科室质量管理小组汇报工作。（6）做好本科室与质量管理科的联络工作。（7）认真填写科室质量管理手册，认真分析、评估，提出改进措施。（8）协助科主任做好质量教育工作，每月组织学习一次，认真做好记录，督促全科人员
7、树立质量意识，规范自己的医疗行为。2、科室质量监控护士职责（1）积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任、护士长领导下进行各项科室护理质控工作。（2）协助护士长做好全科护理质量的监督控制和自查工作，并做好护理质量记录及评价。（3）熟悉各项护理质量检查标准及评价方法，熟悉三级医院的各项护理质量管理指标。（4）协助护士长做好全科护理人员的质量管理教育工作，提高护士的质量管理意识，让质量管理意识渗透到每一位护士的行为中，使他们牢固树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，自觉的参与质量管理。（5）在质量管理中抓好基础质量，注重环节质量，提高终末质量，实行全程优质服务。医疗护理质量管理委员会工作
8、制度1、负责组织、协调全院医疗护理质量的监督、控制和管理工作。2、审定医疗护理质量控制工作的规划和计划。3、组织制定各项医疗、护理质量检查标准及评价方法。4、加强对全院职工的医疗、护理质量教育，督促质管部门做好兼职质量管理人员的培训工作。5、医疗护理质量管理部门和有关职能科室做好检查，考评各科室的质量评分量化管理工作，并不定期地组织有关标准化管理的经验交流。医疗质量管理制度1、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，最大程度地满足不同人群的不同需求。2、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。3、严格认
9、真地实施医疗技术常规和技术操作规程。4、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。5、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。6、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。7、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。质量控制办公室工作制度l、协助质量控制管理委员
10、会开展日常工作，切实把医疗、护理质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。2、建立健全质量保证体系，即建立医院三级质量管理网络，院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责医疗、护理终末质量管理工作。3、建立切实可行的质量管理方案。主要内容包括：建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。4、按卫生部要求，完成单病种质量控制。5、安排相关职能科室做好新来职工的岗位培训(病历书写的要求和格式等)，组织参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，每月对质检情况进行总结、评价、反馈，并呈报分管院领导。7、质量检查的结果与评优、奖惩相结合，纳入科室工作质量管理。8、按照档案管理制度和归档范围
11、、规范要求、做好有关档案材料的形成、收集、保管、利用、整理、立卷、归档工作。医疗质量评析制度1、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、理论水平、技术能力是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩是质量改进的有效手段。2、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放系数的参考依据。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。3、评析材料来源有三个方
12、面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科CT室、病理科及各功能检查科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。6、院长查房是医疗质量评析的重要方面，凡查到的科
13、室，以院长查房综合评价的分数为准。7、评析的目的是为了提高医疗质量管理，建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。医疗质量督查方案一、住院病历检查：每季度由院领导负责，医务科、质控办组织临床科主任、医技科室主任、感染管理科人员参加的医疗质量督查，分为四组。检查内容为诊断质量、治疗质量、书写质量和其它检查项目质量等。二、归档病历检查：医院聘请专家组成病案质量检查组，每月对所归档病历进行筛查，发现严重缺陷立即通知科室前往病案室及时补缺。每月随机抽取每个科室归档病历总份数的15%给予评分，记入每月医疗质量评分。三、医务制度落实检查：由医务科、质控办现场检查以及院领导行政查房检查，主要内容为值班交接班制度、病历讨论制度、危重病人和传染病上报制度、依法执业情况、医患沟通情况等。四、门急诊医疗质量检查：内容为值班人员上岗情况、门诊病历“五有一签名”落实情况、处方质量及门诊日志等。五、合理检查、合理用药。六、其他指标评分。医疗质量教育制度医疗质量是各项工作的核心，对全体职工进行经常性的质量管理教育，提高全员质量管理意识，树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，使职工自觉参与质量管理。(一)定期召开全院医疗质量工作会议，制订学习有关
