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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。试论我国财产保险核保核赔制度()定稿 试论我国财产保险核保核赔制度定稿 试论我国财险核保制度 摘要。保险公司采取一系列防范和控制风险的措施的一个重要方面就是核保制度。本文从我财险核保制度的现状、制约因素以及完善的措施这三个方面对其进行了探讨。 关键词：财险核保制度；现状；制约因素；完善措施 一、财险核保制度的现状 保险在市场经济中的法律保护地位不可磨灭，每个经济活动都需要转化这种损失风险。其中包括财产、人身和责任三个方面。现实中所研究的财产风险即指由于意外事故或自然灾害而致使合法财产遭受损失的风险。在保险核保制度中规定保险人必须对投保申请进行审核，自行决定是否承
2、担保险风险以及确定保险费率。并在审核保单时由核保人员对具有不同风险的保险单上的标的物予以费率制定，以确保保险业务的质量和稳定。但是我国的核保制度执行重要依靠的是不具备法律专业知识和操作能力的业务员，他们作为核保业务的工作人员，不但对风控制度不甚了解，而且在提高保险资产质量的意识也严重缺乏。核保项目交给业务员来担任，实在是漏洞百出，尤其在跑保险业务之时又由一个人同时兼任审核和出单两个业务，从规范性和严密性上都不能保证保险核保业务的合规合法。作为保险业务员本职工作乃是推销保险产品和维护客户群体，但是现阶段我国保险业务员，不但自行携带着已在公司印上承保印章的保险单和相关的保险费收据，而且还在与客户谈
3、妥之后个人收取保险费。其中所存在的问题都无从监管。 具体而言，一是保险业务员为了完成任务和收取保费，对审核保险人的具体情况涉及不足，尤其在对所承保的保险标的的危险程度和企业管理状况及相关安全防范措施等方面，没有在实操中设置规范而系统的工作职责认定，而是在保险费率上做文章，其中更是对保险标的以充量为主，基本的现场验标工作都时常被忽略，导致保险业务和核保业务质量低下；二是保险有价单证的管理缺乏监督。保险公司中保险业务员在保管保险单和收缴保费等流程制度上有失规范。譬如空白保险单和保费收据等有价凭证被保险业务员所持有，这给保险公司带来重大隐患；三是跑外保险业务员由于可以自行收取保费也可能出现挪用和截留
4、等违规现象。 二、财险核保工作的制约因素 （一）过分追求保费收入导致承保质量下降 随着金融危机的到来导致保险公司的经济指标集体下滑，尤其在中国经济发展过快而相关保障制度完全跟不上的社会现状中，致使社会保险公司一直处于业绩低迷状态。于是保险公司重任务轻质量、重业务轻管理的经营模式造成了保险服务的利益化和人为化。核保业务的实质就是确保保险业务的销售质量。在实际工作中核保人不能只看重质量考核而疏忽业务办理。更要确保核保水平。 （二）非核算体制导致忽视承保质量 保险公司为了发展客户在保险机制中参杂了人为操作，让核保制度流于形式。企业的发展归于利益取向，以整体利润指标达成为主，建立集团公司的发展远景和财
5、务控制。这些作为核算单位的企业自愿成为国家的重点纳税对象。而作为非核算单位的企业只是对于企业的运作成本过分关注，它包括了费用支出和职工福利等方面的财务成本以及职工保费。 （三）从业者素质不高制约了承保质量的提高 保险公司对业务员的招聘一般没有过多的学历限制，只要是经过正规培训的人员都可以上岗代理保险业务。这个培训过程由保险公司负责，历程可能一个月。所以，从业者的业务知识足够面对客户，但是个人的素质和能力却相对低下，不能满足这个行业的发展需求。这些招聘渠道来自毕业招聘和社会招聘两个方面，这些人的业务能力和专业水平层次不齐，而且法律意识也不全面。譬如在机械与建筑等行业知识严重缺失，在为各行各业的保
6、险人服务时便会出现难以避免的失误，不能为承保标的风险实现有效监管。行业基本知识的了解不够，导致保险标的在完成出险程序后无法对其实现科学的估价定损，或受制于来自社会的第三方技术人员。作为核保员只能提高自身素质才能转变这种被动工作方式，变为主动经营模式，实现保险公司的科学性和针对性地防损经营。 （四）外在因素制约了保险承保质量的提高 保险公司的内在因素只是保险承保工作的一部分，在外界因素的影响下承保质量也会受到限制。譬如经济发展现状和政府调控手段都有可能引起保险承保的改变。一是风险环境。财务运管工作会涉及拆产损失等补偿问题，所以一旦在运用过程中遇到自然环境、交通状况以及政策法制等变化的影响，就会直
7、接导致财险核保业务的赔付率变动；二是市场竞争。同类保险公司之间的市场竞争导致承保条件的一再降低，恶性循环促使财险利润的亏损；三是保险监管。随着保险主体的增加，保险监管部门的有效管理越发重要。所以我国保监会在201*年出台了一系列规范文件来监管保险公司的合法经营。 三、财险核保制度的完善 （一）核保组织机构 应对市场经济体制改革和金融体制深化的发展形势，在保险公司内部设置核保专门机构来对保险承保质量予以严格的监管，负责投保申请以及保单费用等工作的综合考量。核保组织机构必须招聘专业保险从业人员，具备保险法律知识和个人素质能力，在核保资料管理与运作过程中注重核保人员的职能限定和流程规范。按照区域划分
8、分公司和办事处，在全国范围内实现母公司对子公司以及点对点的市场网络覆盖，实现公司全国营销的业务拓展和市场占有。在行业协会的组织活动中发挥核保部门的合作机制和区域管理，形成总公司、区域分公司和地区支公司的管理格局。具体保险业务中的核保工作由总公司核保部门制定核保制度和规范流程，并下达指令文件，促使下属分公司以及办事处进行市场实践。总公司核保部门必须对核保政策及时更新与修改，通过稽核工作加强与销售部门的市场合作。分公司要向总公司提供市场实情和效果汇报，总公司核保部予以策划方案的制定。其中核保人员可分决策核保人和业务核保人。保险种类包括财产险和货运险以及运输工具险。业务核保人员和特种风险核保人按照权
9、限分为一级和二级核保人员。总公司决策核保部门和核保人员管理委员会负责分公司的核保人员管理以及资格认定与考核聘用。 （二）核保工作运作程序 核保工作职责按照职能划分和运作程序等务必进行分工作业。核保职责必须按照核保运作程序来执行操作。核保业务分为选择业务和淘汰业务两个方面。保险公司的核保人员通过采用事前核保和事后核保来选择核保业务。事前核保的业务对象具有标的金额大，风险高，承保技术复杂等特点。对于核保工作的风险调查与责任评估，判断核保业务的条件设置与核保对象具有政策保证。事后核保的对象具有标的金额小，风险低，承保技术简单等特点。淘汰核保业务可解除保单或无续约保证。对事先核保标准和事后承保业务完成
10、抽样检查。考查保险标的是否发生或经常发生保险责任事故。依照保险法的有关规定和保险合同的约定，根据防灾检查等办法识别和淘汰不良业务。依据核保运作程序的相关规定包括编制核保政策和核保手册，规定业务核保人员严格执行核保政策和行业协会规定以及核保政策与培训手册等。 （三）核保技术 核保技术问题分为对标准费率体系的测算，风险量化模型的建立，再保险方案的制定，区域市场或险种市场的经营效益评估方法等几个方面。其中标准费率即指保额损失率或毛费率，由总保险金额与规定时间的保险赔偿金额之间的比值平均数组成。并且费率组成为净费率和第一附加费率以及第二附加费率。第一附加费率即指在根据各年度实际保险金损失率的偏离，在净
11、费率基础上进行附加。第二附加费率即指保险机构在一定时间内经营费用，包括税赋和预期利润与保费收入总额的百分比。风险量化标准模型包括设计风险调查表，建立风险量化指标体系，计算平均费率对应标的的风险量化值。具体而言，设定保险标的为标准参照物，将某一预期费率下的标的物，作为某一预期利润下的标准参照物费率，根据标的参照物的风险量值，利用保险技术计算承保能力。其中涉及分保方式或分保的组合方式。这里的承保能力计算包括估算自留保费以及分保成本和预期的经营收入等等内容。市场经营的效益评估为市场分析预测和市场开发预测，具体分为地区市场和险种市场。参考文献： 1卢明威.保险公司索赔后核保行为的规制j.金融经济（理论
12、版），201*（6）2郑先平.刘雅.对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考j.中国高等医学教育，201*（7） 扩展阅读：财产险核保核赔 财产保险核保核赔 核保与核赔是保险经营的核心环节。核保的本质是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状况适应或匹配的过程。保险公司以经营与管理风险为主要特征，识别、控制和把握标的的风险，是保险企业的核心工作。核保人员通过对积累数据的分析判断，根据公司自身的财务和经营能力、对风险的接收程度、经营状况及市场情况，确定核保策略。核保工作对标的的选择及对承保条件的制定直接影响到保险企业业务质量的高低和盈利的大小，是保险企业防范经营风险的第一关。核赔是受理报案、现
13、场查勘、责任判定、损失核定以及赔案缮制、赔款支付的过程，核心是审核保心安责任和核定保险赔偿额度与事项，具体体现为保险合同的履行。保险公司要保证赔得准确、快捷、合理，让客户满意，这完全取决于合理的核赔流程、核赔技术水平和核赔人员的素质。核赔过程中，客户会对公司履行保险合同情况和服务水平的高低有直接和深刻的印象。客户的满意程度，决定了他对保险公司品牌的认可程度，也关系到保险公司能否稳定住忠诚的客户群，并以此扩大销售。另一方面，核赔水平的高低也直接影响公司的赔付率和最终的盈利状况。 “核保”和“核赔”每天都在发生，保险公司现金流主要通过“核保”与“核赔”两个环节进行运作，核保核赔工作正是处在保险企业
14、“收”和“支”两条大动脉的重要关口上，把握着公司命脉。总的来说，核保核赔在保险企业的风险控制能力、盈利能力的提高和企业信誉的建立等方面起着关键作用。 随着我国加入世贸组织，保险市场逐渐对外开放，外资保险机构进入中国的步伐加快，国内保险市场经营主体不断增加，竞争越来越激烈，承保利润逐渐摊薄。面对一个巨变的市场，只有坚持贯彻执行稳健核保核赔制度的保险公司才能保证公司盈利目标的实现、财务状况的稳健及业务的健康发展。保险公司必须建立起专业化的风险甄别和控制体系，加强对核保、核赔两大关键经营环节的控制和管理，有计划地建立一支高素质的核保核赔队伍，增强自身的市场适应能力。 核保工作主要是对任何不利于保险经
15、营、有损被保险人群体的因素加以排除或者进行适当的危险评价，以维护保险制度运作的公平，实现保险经营安全与获利，确保投保大众经济利益，达到危险分摊公平等目的。核保对于事故率是主动的，利用承保条件，核保选择行为的准确性和科学性决定了事故率的高低。 1.1.1核保的含义 核保是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平和状况的重要标志。 核保是寻求与标的风险相适应的承保条件的过程。图1-1浅析了风险信息的主要来源。风险状况界定是在对各种来源的风险状况信息进行全面分析与研究的基础上，沿引大数法则，对风险的高低进行定性或定量描述的结果。 “核保”是指“审核承保条件”的意思，而承保条件主要指保险责任范围（包括基本条款、扩展条款、承保协议中有关的内容等）、保险金额（限额）、费率、免赔额度、缴费方式、费用（经纪费用、服务成本等）等。根据保险公司的有关政策、再保险安排能力与状况，承保条件是确定风险大小的主要因素之一。同时，承保条件的各要素之间是可以呈现一定的非线性互动关系的。 风险状况信息来源标现查与估录的场勘评记标的风险状况记录保险公司以往类似标的记录同业经营记录类似标的及行业性记录各种常识专业研究记录法及策度定律政制规 图1-1风险信息组成 有的保险企业倡导“必须确保公司承保的每笔业务都盈利”的策略，对核保工作提出了非常明确的工作目标与导向。 在保险公司的风
