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青岛市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称 建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建口改建口扩建口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算万元，其中：放射卫生投资万元实际总投资万元，其中：放射卫生实际投资万元建设单位名称建设单位地址邮政编码职业病危害放射 防护预评价报告 审核报告编制单位审核机关审核时间批准文号职业病危害类别一般口严重口职业病危害控制 效果评价单位放射工作人员 职业健康检查总人数男女职业病危害 接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数放射防 护培训负责人应培训人数实际培训人数培训单位放射卫生放射卫生管理制度和操作规程有口无口管理措施放射卫生档案和健康监护档案有口无口放射事故应急救援预案有口无口申报材料： 1、放射诊疗建设项U职业病危害放射防护设施竣匸验收申请表； 2、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告； 3、放射诊疗建设项H职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印 件）； 4、委托申报的，应提供委托申报证明； 5、卫生行政部门规定的其他资料。主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）：经办人（被委托人）:联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人（单位盖章或法定代表人签字）年 月曰
