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1、产后出血诊疗进展 肖兵,熊庆 (四川省妇幼保健院,四川成都610031)产后出血是引起孕产妇死亡的重要原因,特别是在非洲和亚洲的发展中国家,常占孕产妇死亡原因的第1位。产后出血在世界范围内的发生率是10.5%,死亡率为1%,每年引起132000例产妇死亡。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第1位原因,特别是在边远落后地区,产后出血引起的死亡占到50%以上。降低孕产妇死亡率,减少和有效处理产后出血至关重要。对于产后出血防治的研究从来都是产科领域的一项重要课题,近年来对于产后出血的定义,产后出血常见原因胎盘粘连的诊断与处理以及大量产后出血的输血治疗有了一些新的进展,现介绍如下。1产后出血的
2、定义根据世界卫生组织的定义,产后出血是指胎儿娩出后生殖道出血超过500ml(阴道分娩),早期产后出血发生在产后24小时内,晚期产后出血发生在产后24小时后到产后6周内。出血可能发生在胎盘娩出前、娩出时及娩出后。Pritchard(1962年)根据对产后出血的研究重新提出产后出血的定义,即在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500m,l在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血。但临床上对产后出血量的估计往往是不准确的,加上羊水的混入使得对产后出血量的估计变得更加困难。致使产后出血定义对于临床的处理并没有太多的帮助,有的学者提出用血细胞比容或血红蛋白产后较产前降低10%来定义
3、产后出血。但由于存在实验室检测时间的延迟,并不能准确反映患者当时的情况,对临床处理的指导缺乏及时性。有的学者提出产后发生出血需要输血治疗时,应诊断为产后出血,但这种情况在阴道分娩时不到1%,剖宫产时不到7%。而临床上输血指征的掌握,不同的医生有不同的考虑,缺乏客观的标准。为了使临床的指标和客观的指标结合起来,有学者提出患者出现了低血容量的症状(头晕、眼花、昏厥)或体征(低血压、心动过速、少尿)时的失血量来定义产后出血。但这样定义也存在局限性,当患者出现低血容量的症状体征时,失血量已达15%以上,如果这时才意识到产后出血开始处理,就会错过最佳的抢救时机。因此我们建议,还是应该重视传统定义中出血量
4、500ml和1000ml的定义,如果在胎儿娩出后,出现了明显的出血,要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有达到500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的处理流程开始积极处理,特别是对有产后出血高危因素的患者。在患者出现低血容量的表现时,更要及时启动产后出血的应急预案,开始及时有效地处理。2严重产后出血常见原因的诊断与处理胎盘粘连是严重产后出血的常见原因。由于子宫基底层蜕膜的缺陷,胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜,形成胎盘粘连(placentaaccreta),如进一步深入子宫肌层则形成胎盘植入(placentaincreta),当绒毛穿透整个子宫肌层,甚至侵入膀胱、直肠、阴道等子宫
5、周围器官称为胎盘穿透(placentapercreta)。这一类的胎盘植入异常通常统称为胎盘粘连。不同的资料报道胎盘粘连的发生率为1/25101/533,近年来随着剖宫产率的升高,瘢痕子宫的增加,胎盘粘连呈明显上升趋势。刮宫次数的增加,高龄产妇的增加也是胎盘粘连的高危因素。3种不同程度的胎盘植入异常在两项病例系列研究共138例子宫切除术后的病理标本显示,胎盘粘连占79%,胎盘植入占14%,胎盘穿透占7%。胎盘植入异常是引起产后出血,特别是大量产后出血的重要原因。Miller等的研究表明,胎盘粘连的患者有66%出血量估计超过2000m,l有15%超过5000m,l有6.5%超过10000ml。因
6、产后出血行急诊围生期子宫切除术的病例中胎盘粘连占到很高的比例。Dubravko等(2007年)总结8年来行围生期子宫切除术的17例病例,其中有13例与胎盘植入异常(前置胎盘、胎盘粘连)有关,英国围产流行病学组(2007年)报道了2005年2月至2006年2月1年时间里,因产后出血行围生期子宫切除术的病例共315例,胎盘粘连有121例,占38%,仅次于子宫收缩乏力的53%(167/315)。前置胎盘时,由于胎盘种植的位置在子宫下段,蜕膜发育不良容易引起胎盘粘连,特别是有剖宫产史的孕妇,风险就更高。没有子宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘粘连的概率为1%5%,有1次剖宫产史为11%25%,有两次剖宫产史为3
7、5%47%,4次和以上剖宫产史为50%67%。因此,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率对减少下次妊娠发生胎盘粘连有着重要的意义。如何在产前检查的时候就能明确胎盘粘连,特别是胎盘穿透的诊断对产时及时处理有重要的指导意义。Warshak等(2006年)的一项病例回顾研究表明,彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏感度为77%,特异度为96%,磁共振成像(MRI)检查的敏感度为88%,特异度为100%。进而提出对有胎盘粘连高危因素的孕妇应首先选择彩超检查,如彩超不能明确再进行MRI检查的两步方案。英国皇家妇产科学院(RCOG)在预防和处理的指南中(2009年)建议,对所有有子宫瘢痕的孕妇,均应使用彩超检
8、查明确胎盘的位置,是否在切口处种植,如胎盘覆盖原子宫切口,有条件者可行MRI检查,了解有无胎盘粘连或植入。对产前通过彩超或(和)MRI检查诊断胎盘粘连特别是胎盘穿透的病例,应该引起足够的重视,必须与者及其家属进行充分的沟通,告知可能出现大量产后出血及子宫切除,并有膀胱等子宫周围器官损伤的风险。对有强烈再生育愿望,医院条件好(能提供大量输血、子宫动脉栓塞及紧急子宫切除术)可以考虑保守治疗。对这类患者在手术前手术医生应请超声科医生会诊明确胎盘的位置,帮助选择合适的子宫切口,尽量避开胎盘,因为在手术中切开胎盘会造成严重的出血。术前还应与产科出血的多学科抢救小组一同会诊,包括麻醉、护理、血库、药房、后
9、勤等部门做好应对大量出血的准备。手术前应开放23条静脉通道,其中包括1条深静脉通道,以便大量输血时使用。对于高度怀疑胎盘穿透的病例,有条件的医院可以在术前准备好子宫动脉栓塞的置管。手术时腹部切口原则上选择下腹纵切口,便于必要时延长,进入腹腔后,根据术前对胎盘的定位,再次结合术中发现的子宫血管怒张的情况,选择合适的子宫切口。对前壁胎盘要尽量避开胎盘切开子宫,可选择子宫体部或底部的纵切口。如前壁胎盘面积过宽无法避开,可延长腹部切口将子宫抱出腹腔,从子宫后壁做一切口娩出胎儿。胎儿娩出后,在静脉滴注缩宫素510U的同时,用中等大小的力量牵拉脐带试着娩出胎盘,如果胎盘不能娩出则证实存在胎盘植入。在条件不
10、具备的医院应快速缝合子宫切口后果断地行子宫切除术,这样可以有效地减少大量产后出血的发生。对希望保守治疗的患者,这时应在靠近脐带的胎盘附着处切断结扎脐带后缝合子宫切口,并使用强效的宫缩剂,如硫前列酮(sulprostone)(肌内或子宫肌内注射1次0.5mg;或溶于250ml0.9%氯化钠液,静脉滴注1小时),也可使用卡前列素(欣母沛)0.25mg子宫肌内注射加强子宫收缩。这时果有子宫出血可考虑子宫动脉结扎,如果无效应行子宫动脉栓塞。为了预防感染,应连续使用阿莫西林克拉维酸钾共10天。以后每周随访1次,随访的内容包括临床观察出血、发热及下腹疼痛情况,监测血红蛋白、白细胞计数、C反应蛋白、血-HC
11、G、盆腔超声的变化情况,直至胎盘完全吸收,有的病例需随访观察6个月,是否使用甲氨蝶呤还需进一步研究。3大量产后出血的输血治疗正常的孕产妇通常能耐受5001000ml的出血,而不需要输血治疗。但如果出血量超过体内血液总量的40%时就会有生命危险,由于孕期生理性血容量增加,估计孕晚期血容量约为100ml/kg,如体重60kg的孕妇出血若超过2400ml将会面临生命危险。而在产后,由于宫缩乏力、胎盘因素等可造成大量失血。大量失血的定义是指在24小时内出血超过全身总血容量,或是在3小时以内丢失总血容量的50%,或每分钟出血超过150ml。出现大量产后出血,如不及时救治后果将是致命的,用晶体液补充血容量
12、的基础上及时地补充血液制品至关重要。但由于输血前需检测非特异性抗体,交叉合血至少需要30分钟左右的时间,而在国常备O型Rh阴性血急用几乎无法实现。因此对于有产后出血高危因素的孕妇,如前置胎盘怀疑胎盘植入的患者,应在手术前备足血液制品。Bauer等的经验是术前准备20U的红细胞悬液、20U的新鲜冰冻血浆,12U的浓缩血小板或1U的机采血小板,10U的冷沉淀。当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常的1.5倍以上,考虑出现了凝血功能异常,应及时补充新鲜冰冻血浆,当血小板低于50109/L时应考虑输入血小板,补充冰冻血浆的时候纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀。近年来,通过对创伤时大量失血患者的研究表明,大量出血的患者越早输入新鲜冰冻血浆预后越好,凝血功能障碍发生越少。因此建议对产后出血20005000ml的患者,输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应按64的比例,如出血超过5000m,l这一比例应提高至11。对于大量产后出血的患者,如果及时补充血液制品,晶体液的补充量并不需要达到传统的失血量的3倍,应根据实际情况进行调整,通常为传统的50%。新鲜全血的输入仅限于战时创伤大量失血的急救,在日常的临床工作中应首先考虑成分输血。
